脓毒症诊断和治疗的标准化分步方法
简 介脓毒症是重症监护病房 (ICU) 住院的重症患者死亡的主要原因。尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。脓毒症幸存运动 (SSC) 指南不断更新，其内容极其复杂和全面，无法在临床实践中精确实施。因此，对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。在本研究中，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法，该方法接近临床实践，易于实施。所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，并避免出现不良临床结果。脓毒症是重症监护病房 (ICU) 住院的重症患者死亡的主要原因。尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和捆绑治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但与脓毒症相关的住院治疗却在全球范围内呈上升趋势。2015年中国脓毒症相关死亡人数预计将超过100万人，脓毒症已成为全球性的重大公共卫生危机。已经提出了许多指南来解决这个问题，其中最重要的是拯救败血症运动 (SSC) 指南。然而，这些指南的内容极其复杂和全面，阻碍了其广泛的临床应用。因此，我们试图利用我们的日常临床经验和最新研究，为脓毒症患者提出标准化的分步诊断和治疗方法，以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，避免不良临床结果的出现。.书籍广告
脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其中器官功能障碍可被确定为总序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分的急性变化。虽然SOFA 评分作为脓毒症的诊断标准已被纳入指南，可反映已发生的器官损害，但不利于脓毒症的预防、早期诊断和干预。在不久的将来，人工智能（AI）将在脓毒症的诊断和预防中发挥重要且不可替代的作用。其中，机器学习模型已被证明对于提前实时预测脓毒症发作是准确的。临床证实，由于ICU患者病情更严重、器官功能障碍，ICU住院患者脓毒症发生率高于其他病房。既往研究表明，内科合并症与脓毒症的严重程度和器官功能障碍的程度有关。预防、早期诊断和有效干预作为首要目标，可以降低脓毒症的发生率，缩短随访时间， 减少医疗费用，甚至改善临床结果。然而，实现这些目标需要不断提高全球对脓毒症的认识、个人的教育水平和公共卫生政策。第一步的关键是真正诊断感染。可靠确诊感染应结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查和影像学检查。临床资料越全面 ，更准确的感染诊断。对于微生物感染的诊断，与传统的病原诊断方法相比，二代测序（NGS）和三代测序具有更快、更准确、高通量的优势。白细胞 (WBC) 数量或生物标志物（例如 C 反应蛋白 [CRP]、降钙素原 [PCT] 和肝素结合蛋白 [HBP]）水平的增加只能表明疑似感染。否则可能会出现误诊，导致不必要的随访和高昂的医疗费用。综合判断可将误诊风险降至最低。
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严重脓毒症被定义为与器官功能障碍、低血压或低灌注相关的脓毒症。低灌注可能包括乳酸血症、少尿或精神状态改变。脓毒症休克被定义为与低血压和灌注异常相关的脓毒症，尽管提供了足够的液体（容量）复苏。先前的研究表明，严重脓毒症和脓毒性休克是ICU患者常见并发症 ，伴随着我国较高的死亡率。判断脓毒症的严重程度可能有助于预测预后，降低死亡率。即使是很短的延迟也会对感染性休克患者造成不利影响。众所周知，脓毒性休克是一种分布性休克，其特征是外周血管收缩和舒张功能障碍甚至血管麻痹。感染性休克患者的血流动力学状态主要表现为心输出量（CO）增加和全身阻力降低。然而，在一些脓毒性休克患者中，有报道显示相反的趋势（即表现为CO减少和全身阻力增加）。少数感染性休克患者的血流动力学状态甚至可以表现为 CO 和全身阻力的降低。因此，及时、准确地评估血流动力学状态对于后续的液体复苏、升压药物的输注、正性肌力药物的调节，以及有助于评估患者对某种治疗的反应具有重要意义。血流动力学监测已逐渐从有创转变为微创甚至无创。被动抬腿（PLR）也是一种具有成本效益的非侵入性方法，可用于各种临床环境和分组患者，因为没有实际输液和血流动力学效应的快速可逆性。但其临床应用受到标准化流程和一定临床条件的限制。根据具体临床需要和现有设备，其他有创、微创或无创方法也可以 用于监测血流动力学状态。最终目标是确定血流动力学特征，选择合适的治疗方法，并评估患者对某种治疗的反应。书籍广告
感染源的识别和控制应被视为脓毒症管理中最关键的步骤。感染源的识别可能还需要结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等。如果能明确感染源，但不能有效控制，后续治疗就显得尤为重要。因此，在脓毒症患者的管理过程中，应仔细探查感染源。值得注意的是，体位引流是一种清肺方法，对预防肺炎具有重要意义；或者，应开具进一步有效的抗生素。液体复苏通过增加 CO 和改善微循环灌注在更好地管理感染性休克方面发挥着重要作用。根据 2018 年 SSC 1 h 集束治疗指南，入院后 1 h 内至少输注 30 ml/kg 晶体液进行液体复苏，旨在消除脓毒症引起的低灌注。平衡晶体液已成为液体复苏的生理盐水的替代品。据我们所知，生理盐水与细胞外液等渗，而其氯化物浓度比血浆高 50%。在重症成人患者中，与使用生理盐水相比，使用平衡晶体液进行静脉输液导致全因死亡的复合结局发生率低于使用生理盐水。即使在非重症成人患者中，平衡晶体液也具有在 30 天内的主要肾脏不良事件中显示出优于生理盐水的优势。因此，平衡晶体液已被视为脓毒症引起的低灌注的首选复苏液。尽管白蛋白的有效性和安全性已在一些研究中得到证实，但其巨大的经济负担限制了其在液体复苏中的临床应用。然而，白蛋白在液体复苏中的作用仍不清楚，需要在接下来的研究中进一步验证。随后的液体复苏应以对血流动力学状态的准确和持续评估为指导。在脓毒性休克患者中，在初始血流动力学复苏期间输液仍然是一项主要的治疗挑战。多位学者指出，液体蓄积或超负荷的严重程度和速度是不良结局的独立危险因素，并与危重患者死亡率增加有关。临床实践中，30 ml/kg 的液体复苏对所有危重患者并不安全，尤其是心肺功能较差的患者，均应设定阈值。本节我们尝试减少液体复苏的负荷剂量，即减至10或15 ml/kg，然后评估血流动力学状态，以更好地指导液体复苏，避免液体超负荷。此外，20%的复苏白蛋白可以减少早期液体需求和累积液体平衡。此外，液体复苏特别分为四个关键阶段，包括抢救、优化、稳定和降级。在降级阶段，必须通过使用利尿剂或超滤来实现液体负平衡。因此，在患者的循环稳定后，可以尽早考虑液体负平衡，因为它与改善临床结果。书籍广告
抗菌治疗前应进行常规微生物培养。此步骤的重点是规范采集微生物样本，并及时将样本送至实验室进行进一步分析。从无菌部位采集的样本的检测结果比从细菌部位采集的样本更可靠和有说服力，因为有时难以区分细菌部位的感染和定植。因此，如第一步所述，可靠的感染诊断需要综合多种因素。微生物样本采集后开始抗菌治疗不允许出现实质性延迟，建议在 1 小时内完成。即使仅延迟 1 小时使用抗生素，也会显着增加危重患者的危及生命的感染或感染性休克的发病率和死亡率。迫切需要临床医生的高水平意识和可靠的临床措施来消除这种延误。这部分是SSC指南中争议最大的部分。首先，如上所述，抗生素治疗每小时延迟会增加死亡率，而实际临床实践中很难在1小时内完成抗生素输注。有时，在1小时内确定真正的感染源在临床上是不可行的。即使在立法了1小时治疗束的纽约市，脓毒症诊断后1小时内完成的比例也只有一半以上。在此，我们的目标是在确定真正来源后尽快启动抗菌治疗，而不仅仅是设定一个具体的截止日期。此外，一些研究对在 1 小时内完成抗菌治疗的益处提出了质疑。重要的是，由于个体差异很大，不可能为所有危重患者应用特定的完成期限。患者感染越严重，对完成抗菌治疗的期限要求越高。最后但同样重要的是，抗菌治疗只是脓毒症束的一个组成部分，在临床实践中对感染患者非常重要，但其作用怎么强调都不为过。如第四步所述，如果无法有效控制明确的感染源，进一步快速有效的抗菌治疗很可能是徒劳的。其次，覆盖所有病原体的经验性广谱抗菌治疗是一个错误的主张或临床实践中不可能完成的任务。抗生素给药的速度不应掩盖确定最佳抗菌治疗的特定临床特征。这些临床特征包括可靠的证据、严重程度和感染部位、可能的病原体、药代动力学 (PK) 和药效学 (PD)抗生素、抗生素使用史、免疫状态、器官功能和患者的经济承受能力。也就是说，要充分考虑病原体、患者、选择的抗生素以及它们之间的相互作用。此外，应进一步关注流行病学和耐药性。不同病房或地区的流行病学和耐药情况有显著差异，有利于指导抗生素的选择。例如，细菌性和真菌性脓毒症在高收入国家频繁报告，而常见病原体，包括结核分枝杆菌、恶性疟原虫、登革热病毒、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和埃博拉病毒，主要发现于低收入和中等收入国家。同时，抗生素的选择需参考相关指南和共识。在忽略上述因素的情况下，盲目组合广谱抗生素治疗，可能导致抗生素滥用，增加抗生素耐药风险，增加不必要的成本。如果在早期充分考虑这些具体特点，选择合适的抗生素治疗，而不是盲目地联合广谱抗生素，降级可能毫无意义。书籍广告
既往研究证实，早期给予血管升压药有助于减少复苏液体需求，提高生存率，建议 1 h集束化治疗。血管升压药不再是液体复苏患者的后续治疗，而应该同步进行。血管加压药的早期给药有助于实施保守的液体复苏，这已被证明对患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症或感染性休克的成人和儿童患者有益。应该在大剂量升压药效果不理想时考虑早期给予合理的联合血管加压药治疗。在联合升压药治疗中，应考虑多种升压药作用于不同靶点，而不是作用于同一靶点。该方法旨在避免大剂量升压药的副作用，以及相应受体饱和和脱敏导致的不良治疗效果。目前推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的一线升压药，与其他升压药相比，其不良反应较少，但并非高度适合所有不同血流动力学状态的感染性休克患者。众所周知，不同的升压药对血流动力学状态有不同的作用机制和影响。因此，如第三步所述，血流动力学状态的评估是指导血管加压药物选择和输注的关键步骤。因此，准确、频繁地评估血液动力学状态是输注血管加压药的基石。在没有血流动力学监测的情况下，对血流动力学状态复杂的危重患者不应盲目输注升压药。如今，代谢疗法已成为脓毒症治疗的新热点，而不仅仅局限于糖皮质激素。研究表明，氢化可的松联合硫胺素治疗可使ICU住院的严重脓毒症或感染性休克患者受益，并可在不增加不良反应的情况下预防器官功能障碍。代谢治疗不应作为既往治疗失败或疗效不理想时的“最后一搏”，而应尽早对符合条件的患者实施代谢治疗。最近对氢化可的松、维生素 C 和硫胺素联合治疗的反对加强了我们的假设，即某种治疗计划不能对所有危重患者都有益。因此，寻找符合条件的患者接受氢化可的松、维生素C和硫胺素联合治疗是非常必要的，一些研究集中在这一必要性上，但仍有待进一步研究。CO的调节应以改善微循环和氧代谢为目的。当CO的增加不能改善微循环和氧代谢时，盲目应用正性肌力药物不仅不能使脓毒性休克患者受益，而且可能是有害的。如第三步所述，感染性休克患者的血流动力学特征主要包括CO升高和全身阻力降低。应该对血流动力学状态进行准确和频繁的评估，以确定患者对正性肌力药物的反应，并评估治疗效果。当 CO 增加无法达到预期结果时，通过 β 受体阻滞剂降低 CO 是有利的，因为它可以改善动脉弹性和微循环血流，甚至可以降低去甲肾上腺素的需求和死亡率。此外，在实验动物模型中显示出抗炎、抗凋亡和保护器官的作用。因此，“调整正性肌力药物”的标题更适合本节，而不是 SSC 2016 指南中推荐的“正性肌力药物”。书籍广告
脓毒症是ICU住院患者中非常常见的疾病，近年来发病率逐渐上升。与脓毒症相关的死亡人数引人注目，这给全世界的医疗保健系统带来了巨大的负担。因此，迫切需要开发进一步标准化的分步方法，以更好地管理脓毒症。SSC指南虽然不断更新，但内容极其复杂和全面，阻碍了其广泛的临床应用。此外，在对脓毒症进行了大量研究后，SSC 指南已部分过时。最后，SSC 指南中死板和教条的最后期限不利于个体化医疗战略。因此，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，为脓毒症患者的诊断和治疗提出了一种标准化的分步方法，这可能对避免不良后果具有重要意义。然而，需要额外的广谱临床实践来确认所提出方法的实用性和有效性。来源：A Standardized Step-by-Step Approach for the Diagnosis and Treatment of Sepsis，于凯江，康凯等，Journal of Intensive Care Medicine，DOI: 10.1177/08850666221085181.斌哥话重症通用技术
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