重症超声在心肺复苏中的临床应用
重症超声在心肺复苏中的临床应用
【摘要】
心脏骤停指的是心脏的射血功能突然停止作用，如果患者出现心脏骤停，患者得不到及时有效的治疗，极易发生死亡，心脏骤停患者在临床中主要通过心肺复苏进行治疗，但是心脏骤停的引发因素较多，恢复心跳后，还存在一些不稳定因素，可能会使患者的康复情况受到影响，如果严重的话，可能会导致患者发生死亡或者残疾。心肺复苏主要是利用人工呼吸、胸外人工按压以及电除颤方法对发生心脏骤停的患者进行治疗，使患者的心跳以及呼吸恢复，患者在就诊以及抢救的过程中，患者的病情危急，会有很大的概率使患者发生心脏骤停情况，但是，心肺复苏的机理还存在一些争论，不能够准确判断患者的疾病情况，从而无法对患者进行有效地治疗。随着我国的超声诊断技术在不断提高，可以有效的对心肺复苏患者的心脏节律以及心脏收缩功能、血流动力学情况进行改善，还能够通过超声诊断方法建立人工气道，现根据重症超声在心肺复苏患者中的应用进展作出综述。
【关键词】
重症超声 ；心肺复苏 ；应用效果 ；心脏骤停 ；气管插管 ；气管导管
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近些年来，我国的超声诊断技术在不断提高，超声检测被广泛应用在需要进行急诊抢救的患者中，通过超声检查，能够将清晰的心脏图像进行显现出来，可以将按压时间以及心脏复律进行连续的观察，从而使复苏的步骤得到实施监测，有效的对按压效果进行观察，却不会对复苏操作产生明显的影响，本篇综述，笔者通过应用超声诊断对心肺复苏患者进行诊断，现将重症超声的临床应用进展进行阐述。
1 重症超声的应用
1.1 血流动力学的监测
临床研究表明：对于心脏骤停患者通过心肺复苏进行治疗，患者的血流动力学的变化情况具有特异性，有一部分的患者的二尖瓣会出现主动开放情况，还有一部分患者的二尖瓣出现关闭情况，患者的左室容积大大降低，出现前向血流情况给，支持心泵机制，韩俊丽结果表明：心胸按压可以有效决定心搏量，在对心肺复苏患者按压的过程中，患者的二尖瓣血流以及左心室缩短分数具有不一致性，对心肺复苏患者进行治疗的过程中，患者的胸腔内压不均匀，从而使二尖瓣发生闭合，杜若雯结果表明：通过临床抢救可以发现，通过心肺复苏操作，进行按压，可以对左心室搏出血液流动的变化情况产生明显的影响，在一定程度上，和按压时的主动脉根部狭窄程度息息相关。
通过超声心动图进行诊断，可以有效地对累积主动脉弓情况进行判断，超声心动图可以对急性心脏手术患者的心血管状态进行判断，手术之前，可以评估未分化的射血杂音，从而对严重的瓣膜功能不全患者以及围手术期血流动力学不稳定的患者进行判断，对患者的心室功能进行评估，从而对低氧血症情况以及患者的心功能进行评估。
1.2 评估血容量
传统中通过中心静脉压对血容量进行评估，目前，通过经胸超声测量下腔静脉，可以对直径以及随呼吸的改变，判断血容量，具有较高的可靠性，可以有效指导容量复苏，通过机械通气，IVC 直径的变化情况，可以对液体反应性进行预测，从而使危重症患者的液体复苏情况进行指导。
1.3 气管插管的应用
超声可以对气管插管位置以及插管位置进行确定，并且能够显示膈肌以及胸膜的运动，来对肺的扩张情况进行提示，吴春双等的研究结果表明：患者右肋下的隔膜运动，可以对气管内导管的放置指导十分有效，通过超声，可以对 12 个食管中的 11 个进行准确的分辨，敏感性极强，通过对胸膜顶端的移动进行观察，从而对肺的运动情况进行确定，还能够通过等渗生理盐水将气道口进行扩张，超声诊断的可视化就更强，宋云林的研究结果表明：在心肺复苏患者治疗中，通过超声技术对气管插管的位置进行确认，该项研究共包含了 89 名患者，结果表明：在气管插管治疗中，通过超声诊断，可以有效地对气管插管的敏感性以及特异性进行确定，分别为：100.0%、85.7%。
1.4 气管导管的应用
上呼吸道最狭窄的位置就是环状软骨，通过超声诊断，可以对环状软骨的横径进行测量，雷强的研究结果表明：环状软骨的超声解剖横径和通过 MRI 测量的横径之间密切相关，通过超声技术以及 CT 影像技术对环状软骨的横径进行测量，也具有密切的关联，这也表明了，通过超声诊断，诊断效果优良。
1.5 心包填塞
心包填塞主要是因为患者的心包腔内的压力出现升高，从而对静脉回流以及心室充盈情况造成影响，使左心 CO 水平出现降低，血压水平降低，进而导致假性心脏停搏，通过超声检查，可以发现患者的心脏呈现出钟摆动情况、右心室舒张期塌陷、右心房收缩期塌陷等情况，可以对心包填塞情况进行诊断，在发生心脏骤停后，可以通过心包填塞、做心包穿刺将心包积液进行引流，从而使心包腔内压力大大降低，对静脉回流情况起到改善作用。临床中，可以利用超声引导，对心包积液进行穿刺引流，可以将心肺复苏的成功率以及安全性大大提升。
1.6 心脏泵功能衰竭
患者发生左心室收缩功能障碍后，包括：急性心肌梗死、病毒性心肌炎以及终末期心脏病等，会使患者的左心 CO 水平大大降低，血压水平降低，严重时，会发生心脏骤停。通过重症超声诊断，可以对患者的心脏的整体功能进行判断，同时，还能够对引发心脏收缩功能障碍的原因进行分析，除此之外，患者的心室游离壁发生穿孔，会引发患者发生心包填塞、室间隔穿孔等情况，从而使患者发生二尖瓣反流等情况，以上情况也会导致心脏骤停，通过重症超声诊断，可以对临床治疗起到有效指导作用。
2 心肺复苏中的各项操作
2.1 协助高质量胸外按压
高质量胸外按压检查是保证和提高患者心肺功能复苏手术成功率的一个重要关键。目前有多项临床研究的结果表明：在胸外按压的过程中超声可以监测颈动脉的血流可以实时地指导医生和施救者如何进行高质量胸外按压。经胸和食道超声心脏检查的超声不仅因为可以有效避免经胸超声检查对心肺复苏的过程产生干扰，还因为超声可以更直观地让施救者看到按压的过程中施救者左心室的收缩和心血管舒张的情况，指导了医生如何调整施救者按压的位置和增加按压的力度。但经胸超声心脏检查的对技术要求高、成本大、不易随时获得，在心肺复苏过程中的重要性和应用价值还是有待进一步的研究。
2.2 协助气管插管的定位
心脏骤停者的单侧气管插管听诊法具有一个很大的挑战性，要求迅速地完成并同时保证气道导管完全位于单侧气道内。常用的气管插管听诊法往往具有不容易确定的心理缺点，国际心理学指南组织建议以对呼气末的二氧化碳辐射波形的监测结果作为依据来确认单侧气管内插管的金标准听诊法。床旁的超声图像可以直接地显示气管的床旁超声图像，帮助听诊者确认单侧气道导管的正确位置，包括在气管内发现双侧食管插管以及发现单侧肺插管等，且其灵敏度和特异度预测值远高于呼气末的二氧化碳辐射波网。目前来自于我国的一项最新研究结果表明，其气管灵敏度、特异度、阳性的预测值和特异度阴性的预测值分别达到 100%、85.7%、98.8% 和 100%。
3 辨别心脏的机械活动以及判断预后
3.1 鉴别假性和真性无脉性电活动
无脉性电活动是导致心脏骤然暂停的一种机械活动类型，心电图上虽然可见假性心电图和机械活动的存在，但多见于大动脉搏动和暂停时意识丧失。根据心脏超声下检查有无异常的心脏发生机械性电活动，可将心脏PEA 的电活动分为两种假性无脉性电活动和真性的无脉性电活动。
3.2 准确识别室颤
部分室颤患者：者由于心电图上的室颤波幅过小，容易被误认为心搏停止，床旁心脏超声可辨别出细小的心室颤动，避免不必要的电除颤延迟。此外，复苏过程中由于磁场、电信号等外部因素的干扰，部分心肌活动停止者的心电图上有类似室颤波的存在，若此时没有经过超声检查而考虑有室颤并进行电除颤，就会延误胸外按压并可能加重心肌损害，影响复苏效果。
3.3 确认心肌活动完全停止
目前国内临床上对心脏骤停患者的复苏通常持续半个小时，如果未见到自主循环恢复，即可宣告终止复苏。近年来国内外不断有超长心肺复苏成功的个案报道，但这需要消耗更多的时间、物资和人力，且总体成功率很小。如何准确地判断复苏的终点仍是关键所在。超声可以快捷准确地确认有无心肌活动，研究表明心肌活动完全停止者的 ROSC（return of spontaneous circulation，心肺复苏术后自主呼吸循环恢复）率极低。因此，当病史和其他指标提示 ROSC 可能性很小时，如果超声进一步确认心肌运动完全停止，有助于作出终止复苏的决定。但目前国际上对超声下心肌运动停止的定义尚未统一，对判断的准确性有一定影响。
4 展望
4.1 重症超声对于心肺复苏患者的应用
整合床旁超声和心肺复苏流程，其中最重要的一部分就是防止对心肺复苏产生影响。这就需要超声检查人员将超声机器和探头设定好，将检查者的检查位置确定，规范操作流程，在整个检查的过程中不可以对心肺复苏产生影响。以此为基础，外国学者制定了目标导向超声生命支持评估，可以在很大程度上满足以上需求，也被广泛应用于临床心肺复苏中，目标导向超声生命支持评估中建议，超声检查过程中并不是一个人在实施检查操作，虽然不直接参与到患者的心肺复苏中，但是需要站在患者右侧髋关节旁，每两分钟，对患者的动脉搏动情况进行检查，并采集超声影像，并分析，及时的将超声结果汇报给抢救指挥官。总的来说，在心脏骤停时，通过心脏超声检查，一般会选择剑突下心脏切面，与此同时，可以不用将胸外按压中断，从而对心包积液情况进行判断。剑突下切面如果不能够得到清晰图像，可以选择心尖四腔切面或者胸骨旁长轴切面进行超声检查。在进行心肺复苏的时候，通过重症超声检查，可以使用有记忆存储动态图像功能的超声仪器，将心肺复苏两分钟后检查颈动脉搏动的 10 秒钟内的间隙的心脏活动视频进行保存，从而对是否存在可逆性病因进行逐层分析，以二进制的形式进行超声评估，帮助心肺复苏指挥官做出正确的临床决策。
4.2 重症超声应用于心肺复苏的具体意义
临床医生想要独立掌握并操作重症超声的目标导向超声生命支持评估流程没有很大的难度，有关学者的研究表明：通过一天的专项培训，没有任何的超声经验的实习者，可以独立完成目标导向超声生命支持评估的整个流程，86% 的学院都可以在 10 秒钟内获得清洗的超声影像，以剑突下四腔新切面超声扫描位置，学员获得清洗的超声影像的合格率为 100%，其中难度最大的二腔心切面的合格率也较高，为 76%。超声目标导向超声生命支持评估流程在临床中的使用不频繁，但是因为一些特殊原因引发的心脏骤停情况，特别是对于患者发生急性 PEA 时，可以通过床旁及时超声检查，才能够对心脏骤停的引发原因进行了解，为临床医生做出针对性指导，挽救患者的生命。
4.3 总结
心肺复苏是一种对心脏骤停患者的治疗方法，可以有效地提高患者的存活率，可以有效地帮助患者恢复基础生命支持，所以，及时的、准确的、可靠的通过心肺复苏术对患者进行治疗，是极为必要的，需要进行心肺复苏的患者，一般病情比较危急，患者在进行诊断和抢救的过程中，患者的病情就难以预测，对于心脏骤停的病因难以明确，与此同时，心肺复苏是一种有效的治疗方法，对于不同的患者来说，治疗效果也各不相同，没有明确的直观的治疗效果。临床中的超声技术在不断提升，将其应用在心肺复苏的治疗中，可以得到显著的应用前景，通过超声检查，可以有效的帮助患者进行心肺复苏治疗，但是，事实上，通过超声心动图进行诊断的额患者，对于心肺复苏、电除颤以及心脏功能的变化情况还没有一个明确的显示，仍然需要进一步的完善，从而使患者的心肺复苏的有效率以及生活质量进行提升，当代，医疗技术的逐渐发展，超声技术水平也在逐渐提升，超声技术应用在心肺复苏患者的治疗中，相信会有更加广阔的前景以及优良的诊断价值。
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