输血透析尿毒症者并发丙型肝炎引发的争议

基本案情

患者×××，男，32岁，因“泡沫尿8年，头昏2年，尿量减少1 月”入住某三级医院。

患者诉8年前感冒后出现泡沫尿，无肉眼血尿，查尿蛋白（++～+++），未正规治疗。

2年前婚检时发现有贫血、高血压（具体值不详），血肌酐（Cr）升至200μmol/L以上，不规则服用“百令胶囊、复方降压片”治疗。

近1月发现尿量明显减少，约每日500～800ml，有胸闷、气急，头昏、乏力明显加重，食欲下降。

入院体格检查：

体温37.1℃，脉搏88次/分，呼吸16 次/分，血压190/130mmHg，神志清楚，精神差，重度贫血貌。

实验室检查：

白细胞1.68×10E9/L，血红蛋白49g/L。

尿蛋白（++）。

尿素氮（BUN）42.55mmol/L，肌酐（Cr）1528.6μmol/L，二氧化碳结合率17.9mmol/L。

丙型肝炎抗体（-）。

B超示双肾缩小。

入院诊断：

慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压。

入院后院方即予降压、补钙、抑酸、纠正贫血及酸中毒等综合治疗，并行右颈内静脉置管术，同时予维持性血透3次/周，输注浓缩红细胞1.5U，后又在局麻下行左上肢动静脉内瘘成形术，改血透频率为2次/周。

1月后患者血压140/80mmHg，无胸闷、气急、恶心、呕吐，头昏、乏力明显好转，无水肿。

复查得白细胞4.4×10E9/L，红细胞2.07×10E12/L，血红蛋白61g/L，血小板1.76×10E9/L；尿素氮（BUN）0.79mmol/L，肌酐（Cr）690.7μmol/L。

院方经研究决定将患者转至某三甲医院拟行肾移植术。

入院诊断原发性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（慢性肾脏病5期），维持性血透治疗中。

入院后继续维持性血透，完善肾移植术前检查，发现抗HCV-IgM，抗HCV-IgG阴性，丙型肝炎病毒RNA聚合酶链式反应（HCV-PCR）阳性，HCV-PCR定量620.0×10E5 copies/ml，转某传染病医院。

该院查丙型肝炎抗体（＋），ALT 132U/L， AST 52.1U/L，诊断为病毒性肝炎丙型（慢性轻度）。

传染病医院予以保肝、降酶等治疗，1 个月后好转出院。

双方

争议

患方认为：

患方输血来源与市中心血站送检血样不能确定为同一人，且患者无必须输血的情况。鉴定书回避或无视法律规定，错误引用医疗常规，鉴定程序违法。

医方认为：

1.首诊医院认为∶

（1）患者入院时诊断明确，血透指征明确。

（2）患者入院时重度贫血（血红蛋白49g/L），有明显头昏、乏力等症状，故输血治疗是必须的。

（3）从慢性丙型病毒性肝炎的病程看，患者在本院就诊前已感染。

（4）本院诊疗符合原则，不存在过错，患者患尿毒症合并丙型病毒性肝炎，与本院无关，其自身免疫功能低下是感染的重原因。

2. 中心血站认为患者感染丙肝与本站仅提供的一次血源无因果关系。

3.某三甲医院认为：患者入院进行肾移植手术前检查即发现患者HCV-PCR为阳性，故患者感染丙型病毒性肝炎与本院无关。

4. 某传染病医院认为患者在本院就诊前已患慢性丙型突变性肝炎，本院诊断明确，治疗合理、及时，无违反卫生法律、法规、规章制度、常规的医疗护理行为。

市级鉴定

01

诊断明确，血透符合医疗原则，经查血透操作规范，输注红细胞的供血者丙肝阴性。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本例不属于医疗事故。故处理条例》，本例不属于医疗事故。

省级鉴定

02

患者慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压诊断成立，有血液透析及输注红细胞的指征。患方提出的治疗过程中感染了丙型病毒性肝炎问题，经讨论认为这是一个国内外目前尚难解决的课题。医方在诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理常规。根据《医疗事故处理条例》，本例不属于医疗事故。

案例解读

输血或进行血透治疗时可感染丙型肝炎病毒。本例中血站有证据证明血源无问题；首诊医院血透治疗规范，同期治疗的其他患者均未感染丙型病毒性肝炎。本例不能确定为医源性感染。

【本案主要教训】

1. 血透前应检查肝功能，特别应查病毒性肝炎相关指标，因为血透的患者普遍免疫功能低下，可能血透前已有上述感染存在。

2.严格把握使用血制品的指征，必须使用时应严格按操作常规进行。

3.本例省级鉴定时专家向患方详细解释后患方表示理解，并对鉴定结果表示满意“早知这样就不申请重新鉴定了。”这说明在诊疗过程中，医患沟通不充分。