心肺复苏热点解读
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心肺复苏热点解读
来源：付阳阳,朱华栋.心肺复苏热点解读[J].华西医学,2019,34(11):1207-1210.
【摘要】
心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是心脏骤停的重要治疗手段，但是目前最佳的CPR策略仍不明确。随着临床医学证据的积累，CPR 的相关推荐治疗建议在不断更新。该文回顾了近年来热点问题和相关进展，包括 CPR 的病理生理机制，如何实现高质量胸外按压，如何实现 CPR 质量监测，针对不同人群如何实现最佳复苏效果及抗心律失常药物的使用。
【关键词】
心脏骤停；心肺复苏；胸外按压；人工通气；抗心律失常药物
心脏骤停的发病率和病死率很高，是全球重要的公共卫生问题。
CPR作为心脏骤停的重要治疗手段，其救治成功率与 CPR 的质量直接相关，因此高质量的 CPR 尤为重要。
在2015年CPR相关指南发布后，随着相关临床证据的积累，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在 2017 年、2018 年又分别对部分CPR指南进行更新。
笔者在此将相关的热点问题进行整理分析，以供同仁借鉴，其中包括CPR过程中的病理生理机制，如何实现高质量胸外按压，如何实现质量监测，针对不同人群如何实现最佳复苏及抗心律失常药物的使用。
1.CPR 过程中的病理生理机制
根据氧输送公式，氧输送量=每搏量×心率×（血红蛋白×动脉血氧饱和度×1.39+0.003 1×动脉血氧分压），当心脏或肺脏的任一器官突然丧失功能时，机体氧输送随即停止，由于心肺的联动机制，进而出现心脏骤停。
而针对不同病因引起的心脏骤停，理论上治疗方式应因病因而异。
2.高质量CPR之胸外按压
与传统人工按压相比，机械按压可持续进行标准按压，有助于避免医护人员体力耗竭导致的按压质量降低。
与欧美、日本等发达国家相比，我国人口众多，而急诊急救医疗资源更为匮乏，很多地区的夜间值班医生仅1人，且大量急诊资源被非危重患者占据，急诊医护人员普遍存在职业倦怠和体力耗竭的现象。
持续的胸外按压对医护人员数量及体力要求很高，所以很多地区无法满足高质量胸外按压要求。
随着科技的发展，智能化、自动化的机械胸外按压可有效避免医师体力耗竭和人力资源相对不足等问题。
目前我国很多急危重症救治中心都已经开始使用机械按压，小样本的数据表明，机械按压在患者自主循环恢复方面优于人工按压。
3.高质量CPR之质量监测
在2013年CPR质量监测的共识中提到一句格言“如果不能衡量它，就不能改善它”，所以 CPR质量的监测及反馈不可忽视。
但遗憾的是，国内的大部分医院都没有配备质量监测的工具，很难去监测按压深度、频率及呼吸，尤其对本就相对缺乏的急危重症医务人员来说，耗时去实现有创生理性参数的监测更不现实。
而无创生理监测（超声、呼气末二氧化碳分压）目前普及度又不够，造成国内CPR质量监测仍处于起步阶段，处于相对空白的领域。
而近几年兴起的脉搏指氧相关研究可能会对CPR质量监测起到一定的促进作用。
脉搏指氧监测的频率可代表胸外按压的频率；而对于深度的监测可依靠CPR质量参数（CPR quality index，CQI）进行间接预测，CQI 值大于60，常表示胸外按压质量高，且CQI数值越高，预后相对越好。
无论何种监测手段，均需在临床工作中加强CPR质量监测意识，为提高CPR质量提供参考依据。
4.仅胸外按压 CPR（compression-only CPR，CO-CPR）
虽然2017年CPR指南更加支持 CO-CPR而弱化了人工呼吸的作用，但根据氧输送公式，随着体内储备氧气的耗竭，人工通气是必须的。
且目前作为支持证据的研究对象均为 OHCA 患者，急救反应时间较短（急救车到达现场的中位时间在 4～8 min），在此较短的时间内，CO-CPR 对于非肺源性心脏骤停的患者来说，获益大于风险，这也是在预后中两者无差异的主要原因。
5.传统 CPR（30∶2 CPR）
6.持续不间断胸外按压+正压通气
高质量 CPR 包括尽可能地减少胸外按压中断时间。
目前并没有明确的临床证据证明上述何种通气方式能比传统的 CPR 更好地改善预后。
只是考虑到上述措施可最大限度地减少按压中断，且急救人员可在院前完成，所以 2017年AHA CPR指南推荐在高级气道建立之前，对于院前急救人员推荐“30∶2 CPR”或者“持续不间断胸外按压+正压通气”。
而针对院内心脏骤停患者，目前尚无关于院内CPR中“持续不间断胸外按压+正压通气”与30∶2 CPR的对比研究。
而持续不间断胸外按压作为共识，在大部分医院常规实施该措施。
故2017年AHA CPR指南推荐：无论高级气道何时建立，均建议给予持续不间断胸外按压+正压通气。
7.CPR 之药物更新
8.小结与展望
高质量CPR是提高心脏骤停患者存活率的关键，适宜的胸外心脏按压与人工通气以及药物的合理使用等均是影响CPR质量的重要因素，故而备受学者关注。
但由于心脏骤停-CPR-自主循环恢复过程的病理生理机制复杂，目前尚无精确的救治措施推荐，CPR 中还有诸多问题（如 CO-CPR 向30∶2 传统 CPR 或“持续不间断胸外按压+正压通气”转换的时机等）仍需进一步的临床研究，同时还需要结合基础研究进行机制探索，最终达到提高心脏骤停患者救治成功率，改善其远期生存预后的目的。
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