成人心脏骤停CRP实操22条意见(2020年AHA指南)
成人心脏骤停CRP实操22条意见
AHA：美国心脏协会American Heart Association
心脏骤停（cardiac arrest，CA）的定义
CA是指心脏机械活动停止，循环征象消失，若能得到及时有效的心肺复苏等措施救治，患者可恢复自主循环，生存概率较大；若未能得到及时有效的施救，患者很可能死亡。
心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）贯穿了生命个体生老病死全过程中，就生命个体而言，如果说死亡是永久性的心搏骤停，那么CPR则是能抵御死亡成为暂时性心搏骤停，乃至恢复正常心脏循环与肺脏呼吸的生命之术。
成人 IHCA 和 OHCA 生存链
院内心脏骤停 (IHCA)；院外心脏骤停 (OHCA)
成人心脏骤停流程图
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2020年AHA指南推荐等级
CRP的实操22条意见
1 心搏骤停的识别
(1)对于旁观施救者，如患者无意识/无反应，合并呼吸状态异常或无呼吸(如只有叹气样呼吸)，旁观者应假定为心搏骤停(1 类推荐)。
(2) 如患者无意识/无反应，合并呼吸状态异常或无呼吸的同时，医务人员应进行不超过 10s 的脉搏检查，如未扪及脉搏应假定为心搏骤停(1 类推荐)。
2 启动复苏(旁观者:未接受过培训或接受过培训)
(1)所有旁观施救者应当或至少对心搏骤停患者给予胸外按压(1 类推荐)。
(2)在识别心搏骤停后，一名单独的反应者应首先激活急救反应系统，并立即开始 CPR(1 类推荐)。
(3)建议旁观者对假定的心搏骤停启动 CPR，因为如患者未发生心搏骤停，其造成患者伤害的风险也低(1 类推荐)。
(4)对于接受过胸外按压和通气培训的旁观施救者，对成人院外心脏骤停（OHCA） 患者在胸外按压的同时给予通气是合理的(2a 类推荐)。
3 启动复苏(医务人员)
(1)单独的医务人员应首先以胸外按压开始而不是通气(1 类推荐)。
(2)无论是可除颤心律或不可除颤心律，医务人员对所有心搏骤停成人患者给予胸外按压和通气是合理的(2a 类推荐)。
4 开放气道
(1)对于无可疑脊柱损伤的患者，医务人员应采用仰头抬额法开放气道(1 类推荐)。
(2)接受过培训的施救者在有充分自信可进行人工通气的情况下，应采用仰头抬额法开放气道(1 类推荐)。
(3)使用气道辅助器材(口咽通气道和/或鼻咽通气道)在无咳嗽或咽反射的无意识(无反应)患者中帮助球囊面罩通气可能是合理的(2b 类推荐)。
(4)在存在已知或可疑颅底骨折或严重凝血功能障碍时，口咽通气道优于鼻咽通气道(2a 类推荐)。
(5)不建议在成人心搏骤停患者中常规使用环状软骨压迫(3 类推荐，无获益)。
5 头颈部创伤后开放气道
(1)对于合并可疑颈椎损伤的患者，医务人员应采用托下颌法并避免头部后伸(1 类推荐)。
(2)对于合并头颈部创伤患者，如采用托下颌法结合人工通气道(口咽通气道或鼻咽通气道)仍不能开放气道，应给予仰头抬额手法(1 类推荐)。
(3)对于合并头颈部创伤患者，旁观者不应使用制动装置，因为其被未接受培训的施救者使用可能有害(3 类推荐，有害)。
6 CPR 的场景定位和按压部位
(1)当实施 CPR 时，施救者应将一只手的掌根部放在患者胸部中央(胸骨下 1/2)，另一只手掌根部放在其上以双手重叠(1 类推荐)。
(2)CPR 应在发现患者心搏骤停的现场进行，只要现场环境安全并具备实时有效 CPR 的条件(1 类推荐)。
(3)患者最好处于平卧位并且位于硬质平面上(2a 类推荐)。
(4)当患者不能置于平卧位时，施救者在患者处于俯卧位时给予CPR 可能合理，特别是院内安置高级人工气道的患者(2b 类推荐)。
7 按压占比和中断
(1)在成人心搏骤停患者中，电击前后胸外按压的总暂停时间应尽可能缩短(1 类推荐)。
(2)医务人员应最小化心律检查中检查脉搏所花时间(≤10 s)，如果施救者未确切感受到脉搏，应恢复胸外按压(1 类推荐)。
(3)当有 2 名或更多施救者时，大约每 2 分钟更换胸外按压人员(或约 5 个 30：2 的按压通气循环后)，以避免按压质量下降(2a 类推荐)。
(4)在任何情况下对成人心搏骤停患者，电击后立即恢复胸外按压是合理的(2a 类推荐)。
(5)对于无高级气道的成人心搏骤停患者，暂停按压给予 2 次通气是合理的，每次按压时间＞1 s(2a 类推荐)。
(6)在成人心搏骤停患者中，CPR 的胸外按压占比至少在 60%以上可能合理(2b 类推荐)。
8 按压深度和频率
(1)在人工 CPR 中，对普通成人施救者应给予深度至少 5 cm 以上的胸外按压，并避免过度按压(＞6 cm)(1 类推荐)。
(2)在成人心搏骤停患者中，施救者给予频率 100～120 次/min 的胸外按压是合理的(2a 类推荐)。
(3)在成人心搏骤停患者中，施救者应避免在按压之间倚靠在胸壁上以使胸廓需充分能回弹获益(2a类推荐)。
(4)在实施胸外按压时使按压和回弹/放松时间大约相等可能合理(2b 类推荐)。
9 CPR 反馈和监测
(1)在 CPR 中使用视听反馈装置，以达到实时优化 CPR 效果可能合理(2b 类推荐)。
(2)在可行的情况下使用动脉血压或呼气末 CO2（ETCO2）等生理参数来监测和优化 CPR 质量可能合理(2b 类推荐)。
10 心搏骤停时的通气
(1)对于接受通气的成人心搏骤停患者，通气的潮气量为500～600 mL，或能观察到胸廓起伏是合理的(2a 类推荐)。
(2)未建立高级气道时，口对口吹气或球囊面罩通气都可能是合理的(2a 类推荐)。
(3)在给予通气时，每次通气时间＞1 s，平静呼吸后吹气而非深呼吸可能是合理的(2b 类推荐)。
(4)施救者应当避免过度通气(通气过于频繁或通气量过大)(3 类推荐，有害)。
11 高级生命支持时的按压-通气比例
(1)在未建立高级气道前，医务人员可以 30：2的比例进行按压-通气是合理的(2a 类推荐)。
(2)在未建立高级气道前，紧急医疗服务人员在持续胸外按压时给予 10 次/min 的非同步通气可能是合理的(2b类推荐)。
(3)如高级气道已建立，在持续胸外按压时按 10 次/min 的频率给予通气可能是合理的(2b 类推荐)。
(4)作为集束化治疗的一部分，对目击的可除颤心律的 OHCA 患者从一开始就使用最小化中断胸外按压(比如延迟通气)可能是合理的(2b 类推荐)。
12 除颤的指征、形式和能量
(1)在治疗需电击的心动过速时建议使用除颤器(单向波或双向波)(1 类推荐)。
(2)基于其终止心律失常的成功率更高，在治疗心动过速时使用双向波除颤器优先于单向波除颤器(2a 类推荐)。
(3)在无持续监测时，单次除颤优于多次除颤的策略是合理的(2a 类推荐)。
(4)在假定顽固性心律失常时，根据除颤器厂家提供建议采用能量递增或固定能量策略选择后续电击能量是合理的。
(5)对于可能的顽固性心律失常，如除颤器可递增能量，可考虑在第 2 次或后续电击时给予更高的能量(2b 类推荐)。
(6)在第 1 次电击时采用厂家建议的能量是合理的，如不知道厂家建议，可考虑选择最大能量作为初始能量(2b 类推荐)。
13 除颤电极
将除颤电极板或电极片按前外或前后的位置放置于暴露的胸壁是合理的(2a 类推荐)。
14 除颤的自动或手动模式
与自动模式相比，根据操作者技能水平使用手动模式可能是合理的(2b 类推荐)。
15 除颤前 CPR
(1)建议给予 CPR 直至可使用除颤器或自动体外除颤器(1 类推荐)。
(2)对于未监测的心搏骤停，在获取除颤器和初始心律分析前的准备过程中给予一段时间的 CPR 是合理的(2a 类推荐)。
(3)对于持续监测下或目击发生的短时间心室颤动/无脉性室性心动过速，当除颤器已待用或可立即获取时立即给予除颤是合理的(2a 类推荐)。
16 充电
在胸外按压期间，无论在心律分析的前后进行充电都可能是合理的(2b 类推荐)。
17 脉搏检查
在心搏骤停患者中，给予电击后立即恢复胸外按压而非暂停 CPR 进行电击后脉搏检查可能是合理的(2b 类推荐)。
18 双重除颤
对顽固性可除颤心律进行双重除颤的有用性尚未确定(2b 类推荐)。
19 血管通路
(1)施救人员对心搏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的(2a 类推荐)。
(2)如果静脉通路尝试不成功或不可行，可考虑骨内通路(2b 类推荐)。
(3)如骨内通路和静脉通路尝试不成功或不可行，经过充分培训的施救人员可考虑建立中心静脉通路(2b 类推荐)。
(4)其他通路都不可行时，可考虑进行气管内给药(2b 类推荐)。
20 血管活性药物在心搏骤停时的使用
(1)建议在心搏骤停患者中使用肾上腺素(1 类推荐)。
(2)在心搏骤停时每 3～5 min 给予 1 次肾上腺素是合理的(2a 类推荐)。
(3)关于给药时机，对于不可除颤心律的心搏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的(2a 类推荐)。
(4)对于可除颤心律的心搏骤停，在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的(2a 类推荐)。
(5)在心搏骤停时可考虑单独使用血管加压素或血管加压素联合肾上腺素，但作为肾上腺素的替代治疗，他们并未表现出任何优势(2b 类推荐)。
(6)不建议常规使用高剂量肾上腺素(3 类推荐，无获益)。
21 心搏骤停时非血管活性药物的使用
(1)在对除颤无反应的心室颤动/无脉性室性心动过速可考虑给予胺碘酮或利多卡因(2b 类推荐)。
(2)对 OHCA 患者，在 CPR 过程中使用皮质醇的获益不明确(2b 类推荐)。
(3)不建议在心搏骤停的治疗中常规使用钙剂(3 类推荐，无获益)。
(4)对心搏骤停患者，不建议常规使用碳酸氢钠(3 类推荐，无获益)。
(5)不建议在心搏骤停中常规使用镁剂(3 类推荐，无获益)。
22 CPR 辅助
(1)无充分证据支持床旁超声在 CPR 中的有效性，但在不影响标准 CPR 的情况下，可考虑由具备充分经验的超声医师采用床旁超声对患者进行评估，动脉血压和呼气末 CO2 可用于判断自主循环恢复（ROSC） 等。
(2)在复苏中如条件允许，可考虑在 CPR 中采用可行的最高吸氧浓度支持(2b 类推荐)。
(3)在按压过程中或心律检查提示规则节律时，呼气末CO2 的突然增高可能用于提示 ROSC(2b 类推荐)。
(4)在 CPR 时常规进行动脉血气监测的价值不确定(2b 类推荐)。
(5)在胸外按压过程中或心律检查提示规则节律时，动脉内导管血压监测可考虑用于提示 ROSC(2b 类推荐)。
参考来源：Part 3:Adult Basic and Advanced Life Support:2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
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