类肺炎性胸腔积液的定义、病因、分类
类肺炎性胸腔积液
的定义、病因、分类
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定义及病因
类肺炎性胸腔积液( parapneumonic effusions) 以往曾译为“肺炎旁胸腔积液”,系指细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染等肺部炎症引起的胸腔积液;如积液呈稠厚、脓性外观者称为脓胸。
类肺炎性胸腔积液中需要治疗性胸腔穿刺或胸腔插管引流才能缓解者称为复杂性类肺炎性胸腔积液。
类肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致,尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者的发生率更高。
此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。
脓胸患者多有肺部感染,但外科手术后脓胸也较常见,其他的病因包括气胸行胸腔穿刺术或胸腔插管引流术后的并发症,食管穿孔,邻近部位的化脓性感染(纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎等)直接侵蚀、穿破或通过淋巴引流累及胸膜腔,以及类风湿性胸腔积液患者因为胸膜下结节坏死导致的支气管胸膜瘘等。
分类
类肺炎性胸腔积液和脓胸所包括的范围很宽,很少量积液的患者仅需要给予抗生素治疗,而多发包裹性脓胸可能需要行胸膜剥脱术。
目前类肺炎性胸腔积液和脓胸的分类标准主要有两个:Light分类法和美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)分类法。
(一) Light分类法
Light分类法根据胸液量、胸液外观、胸液生化特征以及胸液是否为包裹性把类肺炎性胸腔积液和脓胸分成7类,对临床处理具有较大的指导意义(表1)。
1类:
无意义的胸腔积液( nonsignificant pleural effusion)。
胸腔积液量少,侧卧位X线胸片积液厚度< 10mm。
1类患者无须胸腔穿刺，给予适当抗生素治疗。
2类:
典型的类肺炎性胸腔积液( typical parapneumonic pleural efusion)。
侧卧位X线胸片积液厚度> 10mm。
胸液葡萄糖>2.2mmol/L, pH>7.20, LDH水平小于正常血清值高限的3倍,胸腔积液革兰染色和培养阴性。
2类患者除了初次穿刺以明确胸液性质外,一般不需给予其他侵入性操作;但如果胸液量增长速度很快或患者有明显毒性症状,则需要反复行胸腔穿刺抽液。
3类:
边缘性复杂性类肺炎性胸腔积液( borderline cormpli-cated parapneumonic efusion)。
胸腔积液革兰染色和培养阴性,胸液葡萄糖>2.2mmoVL;但pH 7. 00 ~7.20, LDH水平高于正常血清值高限的3倍,或胸液为包裹性。
患者胸液相对较低的pH、相对较高的LDH水平以及包裹性胸液均提示患者胸腔内炎症水平较高。
部分3类患者的胸液可自行缓解，其他则需要侵入性操作。
4类:
单纯性复杂性类肺炎性胸腔积液(simplecompli-cated parapneumonic effusion)。
胸液pH<7.00,葡萄糖<2.2mmol/L或革兰染色或培养阳性。
胸腔积液外观非脓性且无包裹。
4类患者的胸液多数不能通过单纯给予抗生素而消
失,需要一定的侵入性治疗。
5类:
复合性复杂性类肺炎性胸腔积液(complexcompli-cated parapneumonic efusion)。
5类患者符合4类患者的标准,但胸液为包裹性。
5类患者可能需要纤溶药物或可行胸腔镜下松解粘连,部分患者需要开胸行胸膜剥脱术。
6类:
单纯性脓胸( simple empyema)。
胸液外观为脓性,可以为游离积液或形成单个包裹性。
患者需要相对大直径(28~36F)的导管行胸腔插管引流。
6类患者脏层胸膜表面通常形成一层厚的胸膜皮,阻碍了肺膨胀。
如果胸腔插管引流数天后仍存在较大的脓腔,则需要考虑行胸膜剥脱术以消灭脓腔。
7类:
复合性脓胸( complex empyema)。
胸液外观为脓性且形成多发包裹性。
患者需要大直径导管行胸腔插管引流，并可在胸腔内使用纤溶药物以促进引流通畅。
大部分患者需要侵人性治疗，如胸腔镜下松解粘连或开胸行胸膜剥脱术。
(二) ACCP分类法
2000年ACCP根据胸腔解剖学特征(A)、胸液细菌学( B)和胸液生化(C)三方面把类肺炎性胸腔积液分成4类,并对每类的预后风险性以及是否需要引流进行了评估(表2)。
1类:
胸液为少量(侧卧位胸片,B超或CT扫描示积液厚度<10mm)游离积液,因为积液量少而不能行胸腔穿刺，故胸液细菌学和生化特征未知。
1类胸液患者预后较好。
2类:
胸液为小至中量(积液厚度> 10mm但<1/2单侧胸腔)游离积液，胸液的培养和革兰染色为阴性,朐液pH≥7.20。2类胸液患者预后差的风险性较低。
3类:
胸液符合以下三项指标中的至少一项:
①胸液量>1/2单侧胸腔,胸液为包裹性,或伴有壁层胸膜增厚;
②胸液培养和革兰染色阳性;
③胸液pH<7. 20或胸液葡萄糖<3.3mmol/L。
3类胸液患者预后差的风险性为中等。
4类:
胸液为脓性,该类患者预后差的风险性高。
来源钟南山、刘又宁主编呼吸病学第2版.人民卫生出版社