液体复苏时大量扩容合适吗
液体复苏一般是指在6 h内输液、输血量大于常规治疗，以纠正低血容量，保障有效心输出量和器官的血流灌注；6～72 h则少于常规治疗，维持疗效。在补液无效的情况下，应用以去甲肾上腺素为主的血管活性药物等治疗手段。液体复苏概念的提出和推广为脓毒症的治疗发挥了积极作用，但也出现了较多问题。首先该措施被不加区分地应用于多种危重疾病，忽视了改善组织供氧的多个环节，也忽视了不同患者的个体差异，如老年、合并心肾功能损害及麻醉手术的患者，大量补液容易导致左心功能衰竭和肺水肿，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者大量补充晶体或胶体液容易加重肺水肿。
一、不同复苏液体的疗效比较
1．晶体液和胶体液：
尽管两者皆被广泛应用，但选用何者更好已争论了30多年，至今仍无定论。晶体液的优点是补充细胞外液和电解质，充分补液可有效恢复血容量，价格低廉，应用方便；其缺点是输注后迅速扩散至组织间隙，仅20%停留于血管内，大量输注才能产生有效的扩容效应；水分在组织间隙的大量积聚可导致肺、吻合口等部位水肿，降低氧的弥散和利用能力。胶体液的优点是增加血管内的胶体渗透压，扩容能力强，持续时间长，可改善组织水肿并有利尿作用。但危重病患者常有毛细血管渗漏，补充的胶体易进入组织间隙并大量分解，使组织间液的胶体渗透压明显升高，加重组织水肿，且费用较高。但Cochrane系统评价研究结果显示，与晶体液相比，对创伤、烧伤和术后患者应用胶体液进行液体复苏未降低病死率。
2．高张晶体液和等张晶体液：
在低血容量患者，等张晶体液常作为输血前的替代品，但需大量输注；而高张晶体液能产生更佳的扩容效果，少量输注即可生效，因为其高渗作用可使组织间液及细胞内液进入血管内，产生"自身输液"的效果，并可减轻组织水肿，因此也被推荐取代等张晶体液用于颅脑外伤患者。但有学者认为，高张晶体液可导致破裂血管继续出血，在血－脑屏障破坏时可更多进入脑组织间隙，加重脑水肿。Cochrane系统评价结果显示，研究对象为创伤、烧伤和外科术后的患者，但无充分证据显示高张晶体液优于等张晶体液。
3．白蛋白：
尽管白蛋白有较多优点，但其扩容效果仍极具争议，如输注后的白蛋白可加重危重症患者组织水肿，失去扩容效应；机体处于应激状态时，输注的白蛋白被迅速分解，作为能量底物代谢，并抑制内源性白蛋白的合成。与其他人工胶体或晶体液相比，白蛋白的扩容效应无优势，且价格昂贵。为了评价白蛋白或血浆对危重患者病死率的影响，1998年英国学者完成了Cochrane荟萃分析，收入符合条件的32项随机对照研究，以使用晶体液的患者为对照组，将涉及死亡病例的24项研究分为低血容量休克、烧伤及低白蛋白血症3个亚组。在每个亚组中，白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组，其中低血容量休克亚组的相对死亡风险为1.46，烧伤亚组为2.40，低白蛋白血症亚组为1.69，总的相对死亡风险为1.68，绝对值比对照组增加了6%。该文发表后引起巨大波澜，并导致美国食品药品监督管理局发出使用白蛋白的警告，结果全球白蛋白的处方量明显减少。不过，随后又有多达22篇的研究文章发表，一致反对Cochrane研究的结论。而Wilkes和Navickis对更多的随机对照研究(55个)进行了荟萃分析，结果显示用白蛋白进行液体复苏并未增加病死率。2004年澳大利亚和新西兰学者合作完成了一项随机对照研究(SAFE研究)，比较了4%白蛋白和生理盐水的复苏效果。该研究纳入病例6997例，包括创伤、重度感染、ARDS 3类，观察指标包括28 d病死率、ICU停留时间、住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间和新发生的脏器功能衰竭例数等。结果显示，两组各项指标比较差异均无统计学意义。由美国危重病医学会等11个国际性学术组织的44位专家所制定的脓毒症治疗指南中亦指出，对脓毒性休克给予晶体液和胶体液复苏均有效，没有证据支持哪一种液体更好，但晶体液复苏需要更多的液体，可能会出现更严重的水肿；白蛋白对脓毒症患者是否更有益需进一步探讨。
二、复苏液体选择的生理学分析
上述不同试验结果的差异非常大，严重误导临床治疗。不同危重病的特点和个体差异明显，采用一致的液体复苏方案是违背科学规律的。常规多中心研究有一个基本要求：即除1个指标不同外，其他皆相同，若研究结果阳性就认为有循证医学依据，但经常忽视所选指标的标准是否符合生理学特点，这是循证医学概念"简单化"的常见表现，也是导致不同研究结论短时间内不断被否定的重要原因。
1．白蛋白：
如上述，在危重疾病早期血浆白蛋白渗出明显，因此若其浓度>30 g/L，即可维持相对稳定的胶体渗透压，不宜补充；但低于该浓度将可能影响肾脏、胃肠道等脏器的血液供应和氧气供应，应适当补充；若血浆白蛋白<25 g/L，将容易导致严重循环功能障碍，加重组织水肿，必须大量补充，一般为20～40 g/d，分次静脉应用。随着病情缓解，机体将进入应激后的"恢复期"，毛细血管渗漏显著改善，合成代谢增强，补足白蛋白则是必然的选择。
不同白蛋白制剂的特点也需重视，一般10 g/支白蛋白的液体量是50 ml，更适合有水肿、心功能不全的患者，且补充后用少量生理盐水冲洗即可，但其扩容作用较慢，对有脱水的患者不太合适，若仍选择该制剂，则需用较大量的生理盐水冲洗。12.5 g/支白蛋白的液体量是250 ml，扩容效果好，更适合于没有明显水肿的患者；若用于功能不全或水肿患者，需缓慢静脉滴注，并适当加用利尿剂。200 ml血浆约含10 g白蛋白，特点与12.5 g/支的白蛋白相似。
2．晶体液：
毛细血管对晶体液是全通透的，因此无论是否有毛细血管渗漏，静脉补充后皆可迅速分布至组织间液，故更适合用于无水肿或水肿较轻的患者。若脱水合并低血容量休克，应迅速给予等张电解质溶液，且初始输液速度要快，然后根据脱水的性质和程度进行调整。若有水肿和稀释性低钠血症，则应严格控制等张晶体液和水的入量，适当补充胶体液和高张晶体液，适当利尿。
3．葡萄糖液和水：
主要增加细胞外液水的含量，因此对有明显高钠血症的患者，无论是否存在低血压或高血糖，皆必须选择葡萄糖液和水，而不是晶体液；若血压低，则加用胶体液；若有高血糖，则加用足量的胰岛素，直至高渗状态逐渐恢复。
三、液体复苏目标的生理学评价指标
(4)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(S
1．中心静脉压：
是反映血容量和心功能的综合指标，一般认为在右心功能正常的情况下，CVP下降，血容量不足，反之亦然。但由于静脉壁非常薄，容易受外界压力的影响，故CVP不仅与血容量和右心功能有关，更与胸腔负压的变化密切相关，如机械通气压力较高、严重肠胀气的患者胸腔负压显著下降时CVP可明显升高；机械通气压力不足、急性左心功能不全和急性肺实质病变等原因导致呼吸增强时，胸腔负压显著升高，CVP明显下降，因此CVP不能准确评价呼吸相关危重症患者的血容量。
2．尿量：
在循环血容量不足的情况下，通过机体代偿，肾脏血液循环首先受到影响，故尿量对判断血容量比较准确。正常情况下机体每日需500 ml尿液将代谢产物排出，故将500 ml作为少尿标准，1500 ml左右比较合适，低于1000 ml多意味着细胞外液量不足。但在创伤或严重感染患者，由于应激反应，肾脏重吸收钠和水的能力增强，尿量1000 ml也不一定存在血容量不足；在合并糖尿病或应激性高血糖的患者，由于高渗性利尿，尿量达到1500 ml也常有血容量不足。老年患者由于肾脏的浓缩功能减退，需要更多的尿量排出代谢产物，因此评价尿量时也需结合患者的具体情况。
3．血压：
血压的评价也有较多问题。在血容量不足的早期，一般不会出现血压下降，甚至有所升高。在有效血流量不足的情况下，即使是出血或心功能不全患者，随着交感神经－肾上腺素系统的反应性增强或应激反应，血压也可上升，故血压下降常不是血容量不足的早期表现。即使血压下降，也可能是血容量不足以外的原因，如心功能不全、呼吸衰竭、严重酸中毒或血管张力下降。因此有效血流量不足的患者可出现血压升高、正常或降低，需根据生理学特点综合评估。
4．混合静脉血氧饱和度：
是反映氧代谢的指标，可较好反映液体复苏效果，但也需考虑其他影响因素。若动脉血(SaO2)和S
四、不同疾病的液体复苏要求
病种不同，补液的质、量和速度也有区别。脓毒症的患者应采取积极的液体复苏。有颅内高压的颅脑外伤患者，不仅补液量不能多，补液速度也不能快。四肢创伤导致的失血性休克患者，容易止血，补液量可较大，补液速度也可较快；但有活动性出血时，只有失血量超过15%时才需扩容治疗，且初始阶段应采取限制性液体复苏。对胸部创伤和进行心脏手术的患者，在彻底止血前，快速大量补液可使血压迅速回升，但病死率并未下降；相反，以MAP 50～60 mm Hg为目标限制液体复苏的速度，则可取得较好的效果。因为在彻底止血前，按超常速度补液可导致血压的迅速升高；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落，皆可加重或诱发新的出血。大量补液也可使血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携带和运输。
在合并心功能不全的危重症患者，原则上应根据患者的具体情况确定最佳补液量，有作者推荐首先给予1000 ml晶体液或500 ml胶体液快速输注，观察心室充盈压和氧合情况的变化，指导输液治疗，但临床可操作性不强。一般要求严格控制补液，特别是控制晶体液，并避免血浆胶体渗透压的明显下降。在血压降低的水肿患者，大量晶体液扩容也是不合适的，因为血压下降的主要原因是有效血容量不足，与血浆胶体渗透压降低直接相关。水肿还会加重血压下降和组织供氧恶化，故也需严格控制水的入量。应结合血钠浓度适当补充高张晶体液和白蛋白。随着血浆胶体渗透压和总渗透压的升高，组织间液进入血管，血压回升，尿量增多，水肿也自然改善。利尿剂的用量也需严格控制，因为血容量严重不足时，肾小球滤过率显著下降，利尿无效；若利尿有效，则进一步降低有效血容量。
手术患者，即使患者的失血和失液量不多，但麻醉药、肌肉松弛剂的大量应用也常导致周围血管扩张，血压下降。较多麻醉科医生习惯迅速、大量补充晶体液以恢复血压，而手术结束后再应用利尿剂以消除体内过多的水分和电解质。但在手术结束后的部分患者，随着药物作用的迅速消失，周围血管回缩，大量液体进入肺循环，非常容易发生急性肺水肿。该类患者的血压下降仅仅意味着血管扩张，可不处理或适当加用升压药。
五、改善组织供氧的措施
改善组织供氧是治疗危重症患者的主要目的，主要包括改善动脉血氧运输量、微循环和组织利用氧的能力，这远超过液体复苏所涉及的内容。
1．改善动脉血氧运输量：
主要包括维持适当氧合、适当的血红蛋白(Hb)浓度、血容量和心输出量。实际应用时，上述指标的维持皆有一定的限度，其中PaO2≥60 mm Hg可保持适当的氧合水平(SaO2≥90%)，继续增加氧浓度，氧合水平增加有限。Hb以100～140 g/L为宜，除活动性出血外，Hb尽量≥90 g/L，过低则运氧量下降，过高则增加血流阻力。在维持适当Hb浓度的情况下，SaO2在85%～89%之间也是相对安全的。维持白蛋白>30 g/L即可，如前所述。最后强调血管活性药物的应用和适当调节机械通气压力，保障心输出量的正常。
2．改善微循环：
(4)对有明显高凝状态的患者及早行抗凝治疗。
3．改善组织对氧的利用：
包括改善组织代谢和降低耗氧量。前者主要是维持内环境的稳定，包括避免碱中毒、保障充足的能量供应、及早发现和处理高血糖、维持足够的水溶性维生素和适当电解质浓度，特别是防治低钾、低镁和高钠血症，防治脱水和水肿；后者主要为降低机体的代谢，如降温、应用镇静或肌肉松弛剂抑制过强的自主呼吸。