新型冠状病毒肺炎伴发的皮肤表现
新型冠状病毒肺炎可伴有多种皮肤表现，主要包括血管性病变如冻疮样皮损、网状青斑、紫癜、瘀斑、肢端紫绀、坏疽以及炎性病变如弥漫性红斑、麻疹样皮损、急性荨麻疹、水痘样疹。部分皮损类型可能是新型冠状病毒感染的首发症状或唯一临床表现。
2020年，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情全球流行。中国疾病预防控制中心研究显示，COVID-19的主要症状包括发热、乏力、干咳、厌食、肌痛等，部分重症患者可以出现呼吸衰竭、多脏器功能障碍甚至死亡。随后临床医生发现部分患者可伴有皮肤表现。一项针对中国1 099例COVID-19患者的研究首次报道了2例伴有皮疹的重症患者。意大利学者报道88例COVID-19患者中18例有皮肤症状，包括红斑14例，泛发性荨麻疹3例，水痘样疹1例。随后，多国学者先后报道了COVID-19患者伴发的皮肤表现。本文对目前已有的报道进行了总结。
一、血管性病变
1．冻疮样皮损：
在COVID-19疫情期间，有研究者发现冻疮患者的数量异常增多，因时处春季，且患者外出活动受限，推测异常升高的病例数可能与COVID-19相关。意大利学者Piccolo等收集了63例冻疮患者，少数患者在发疹前有发热及胃肠道、呼吸道症状，其中11例进行了新型冠状病毒核酸检测（以下简称核酸检测），有2例呈阳性。
此外，陆续有COVID-19确诊或疑似患者出现冻疮样皮损的报道。Colonna等报道4例5 ~ 11岁COVID-19疑似患儿出现冻疮样皮损，临床表现为发生于足底、足侧缘、足趾的紫红色斑块。患儿在起病前1周左右有发热、头痛等症状。同时，患儿的父母有发热、咳嗽等不适或与确诊患者密切接触史。排除其他病因后考虑为COVID-19。但患儿及家长核酸检测结果均为阴性，其中1例患儿行皮损组织病理检查，表现为真皮血管及附属器周围炎，浅层血管内有透明血栓形成，1 ~ 3周后皮损自行消退。Kolivras等报道1例23岁男性冻疮患者，皮损表现为双足外侧缘、足趾的紫红色斑块，发疹前3 d有低热、干咳等不适。核酸检测阳性。病理检查示界面皮炎，真皮血管及附属器周围有炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和散在的浆细胞。直接免疫荧光阴性。Alramthan等报道2例中东COVID-19患者，分别为27岁、35岁的女性，临床表现为双手指背紫红色丘疹，无系统症状。
上述患者的共同特征为儿童或青壮年、不伴系统症状或症状轻微、常规检查基本正常、预后良好。患者的病理表现与冻疮样狼疮相似，推测其发病可能与Ⅰ型干扰素（Ⅰ-IFN）相关。新型冠状病毒可以诱导Ⅰ-IFN的表达，在病程早期起抗病毒作用，随后，Ⅰ-IFN诱发微血管病变，产生冻疮样皮损。核酸检测阳性率低的原因可能在于在检测前病毒已被机体清除。
2．网状青斑：
Magro等报道1例女性伴有网状青斑的COVID-19患者，因发热、咳嗽、肌痛、进行性呼吸困难2周入院，后出现急性呼吸衰竭和休克，予插管治疗。随后，患者的胸部、四肢出现网状青斑，D-二聚体水平及国际标准化比值（INR）升高。皮损组织病理示，真皮浅层血管周围有少量淋巴细胞浸润，真皮深层静脉内血栓形成，无血管炎表现。Manalo等报道2例COVID-19患者出现一过性网状青斑，分别为47岁女性和67岁男性，在发疹前1周左右有发热、咳嗽、肌痛、头痛、鼻塞等不适。皮损表现为右下肢网状青斑，分别于20 min、19 h后自行消退。其中1例患者在发疹过程中同时伴有肉眼可见的血尿，提示与微血管血栓栓塞相关。
3．紫癜、瘀斑：
Zulfiqar等报道1例COVID-19患者出现自身免疫性血小板减少性紫癜。患者为65岁女性，因发热、干咳、血氧饱和度下降住院治疗。在起病后第8天，患者出现双下肢紫癜及鼻出血，且血小板数量开始进行性下降，随后出现蛛网膜下腔出血。经过静脉滴注丙种球蛋白等治疗后，患者血小板数量恢复正常，紫癜消退。Magro等报道2例伴有皮肤瘀斑的COVID-19患者，分别为32岁男性和66岁女性，入院后出现急性呼吸衰竭，予机械通气治疗。随后，2例患者分别于臀部、掌跖出现瘀斑，D-二聚体水平均显著升高，1例INR升高，1例血小板减少。皮损组织病理检查，1例表现为真皮深层动脉血栓栓塞，无炎细胞浸润，免疫组化检查见补体在真皮血管壁沉积，另1例表现为表皮及附属器广泛坏死，真皮血管内血栓形成，间质及管周见中性粒细胞及核尘。直接免疫荧光检查发现，新型冠状病毒膜蛋白与补体在真皮血管壁共沉积，提示COVID-19引起的皮肤血管损伤与补体的激活相关。
4．肢端紫绀、坏疽：
二、炎性病变
1．弥漫性红斑：
Gianotti等报道2例伴有弥漫性红斑的COVID-19患者，均为中老年女性。发疹前1周左右有发热、咳嗽等不适。皮损表现为躯干、四肢弥漫性红斑，发疹5 ~ 8 d后皮损自行消退。1例皮损组织病理表现为浅层血管周围炎，真皮中层可见血管内血栓形成，血管内皮细胞肿胀，管周可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及核尘；另1例表现为浅深层血管周围炎，淋巴细胞围绕血管呈袖套样分布，真皮中层可见血管壁受损、红细胞外溢。
2．麻疹样皮损：
Hunt等报道1例出现麻疹样皮损的20岁男性COVID-19患者，因躯干、四肢弥漫性红色斑丘疹伴发热就诊，血淋巴细胞计数下降，C反应蛋白水平升高，6 d后病情迅速加重，转至重症监护室治疗。Avellana Moreno等报道1例32岁女性COVID-19患者，表现为发热、肌痛、咳嗽、腹泻，起病6 d后，头皮、面颈部、躯干、四肢、掌跖、黏膜出现红斑、斑丘疹，瘙痒剧烈。予糖皮质激素、抗组胺药治疗4 d皮损消退。Sachdeva等[17]也报道1例77岁女性患者，临床表现为发热、咳嗽、躯干麻疹样皮损，经抗病毒等治疗后皮损逐渐消退。
3．急性荨麻疹：
杨婷等报道1例伴荨麻疹样皮疹的COVID-19，患者为49岁女性，皮损表现为全身水肿性红斑伴痛、痒，随后出现发热、乏力、胸痛、气短等不适，血白细胞和淋巴细胞降低，C反应蛋白水平升高，肺部CT检查示肺间质性病变。提示荨麻疹可为COVID-19感染的首发症状。Henry等报道1例表现类似的COVID-19，患者为27岁女性，皮损表现为全身泛发性风团，随后出现发热、胸痛等不适，血淋巴细胞计数减少，C反应蛋白水平升高。van Damme等也报道1例71岁男性，以急性荨麻疹起病，随后出现发热、低氧血症等系统症状，最终因呼吸衰竭死亡。此外，有中国学者报道了1例以急性荨麻疹为唯一临床表现的无症状感染者，皮损表现为全身散发性红斑，予抗组胺药治疗后消退，后又复发。病程中患者无发热、咳嗽、呼吸困难等系统症状，仅肺部CT检查呈典型COVID-19感染表现。
4．水痘样疹：
Marzano等报道22例出现水痘样疹的COVID-19患者，中位年龄60岁，其中16例为男性。从起病到发疹的中位时间3 d，部分患者的皮疹出现在全身症状前，皮损主要表现为躯干散在分布的丘疱疹，约半数患者以水疱为主要表现，9例患者自觉轻度瘙痒，皮疹的平均持续时间为8 d。7例患者行皮肤活检，见基底细胞空泡样变、多核巨细胞、坏死的角质形成细胞，符合病毒感染表现。3例患者最终死亡。
三、其他皮肤表现
除上述皮损类型外，COVID-19患者还可以出现玫瑰糠疹、登革热样皮损、Grover病样皮损等皮肤表现。
四、结语
目前已有的报道主要为病例报道的形式，COVID-19伴发的皮肤表现与新型冠状病毒的相关性及发病机制尚不清楚。角质形成细胞可能是朗格汉斯细胞活化后的次要靶点，从而引起一系列不同的临床表现。根据患者的皮肤病理检查结果，血管性病变的产生与皮肤血管内血栓形成相关。部分重症患者血中D-二聚体、FDP水平明显升高，提示患者处于高凝状态，体内有大量微血栓形成，造成微循环障碍。有研究对COVID-19患者进行尸检，也显示COVID-19可以造成多脏器血栓事件。
引用: 高萌, 姜祎群. 新型冠状病毒肺炎伴发的皮肤表现 [J] . 中华皮肤科杂志, 2022, 55(10) : 932-934.
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