实用临床问答：儿童发热的30问题
1 体温多少度是发热？发热对机体有好处吗？
发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，即体温升高超出一天中正常体温波动的上限。临床工作中通常采用腋温≥37.5 ℃或肛温≥38 ℃定义为发热。体温的异常应视为疾病的一种表现。
临床上按照体温高低将发热分为4类。以腋温为准，37.5～38.0 ℃为低热，38.1～38.9 ℃为中度发热，39.0～40.9 ℃为高热，≥41.0 ℃为超高热。
发热对机体的影响利弊共存，中等程度的发热可增强机体某些免疫细胞的功能，提高宿主对病原体或肿瘤的防御能力，但持续高热可引发细胞变性坏死，甚至发热相关的细胞因子风暴，危及生命。
2 哪种方法测量体温比较准确？需要多久测一次体温？
体温测量的准确性取决于温度计、测量部位和测量方法。
专门测量体温的温度计称为体温计，在家庭中最常推荐使用的是电子体温计，其准确性高，使用方便。现在很多家长采用更便捷的红外线体温计等，可供参考。
测量体温的部位通常有4个，即腋下、舌下、鼓膜和直肠，所测得的体温分别称为腋温、口温、耳温和肛温。从操作性和安全性考虑，推荐家长使用腋下测量。测量方法如下：先将温度计设置到初始位置，擦拭腋窝中可能存在的汗液，将体温计的感温头置于腋窝中央，再将孩子的上臂紧贴于胸侧，使腋窝紧紧夹住体温计，家长要扶住孩子的上臂，保持5 min。然后取出体温计，查看温度。
孩子需多久测一次体温并无统一的规定。一般根据孩子病情的轻重、体温的高低和变化来判定多长时间给孩子测一次体温。通常高热时0.5～1.0 h测一次体温，过于频繁的测温会影响孩子的休息；超高热时要增加测温次数。中度发热，且体温较稳定可以2 h测一次，低热时2～4 h测一次。如发现孩子体温或病情变化，可随时测量体温，并做好体温记录，便于掌握病情，就医时供医师参考。
3 儿童急性发热，一般都有哪些原因引起？
儿童急性发热的病因可分为感染性和非感染性两大类，其中感染性疾病是引起急性发热最常见的原因。依据感染的病原可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型微生物感染、寄生虫感染等，其中以病毒和细菌感染最为常见；根据感染部位不同，可分为呼吸系统、泌尿系统、消化系统、中枢神经系统、皮肤软组织及血流感染等，其中以呼吸系统感染最常见。对于仅有发热，无流涕、咳嗽等呼吸系统症状的患儿，尤其是2岁以内的婴幼儿，需高度警惕泌尿系统感染，建议及时行尿常规检验，必要时需检查清洁尿培养以明确病原菌；并行泌尿系统超声等检查。非感染性病因主要包括风湿免疫性疾病、肿瘤、脱水热、药物热、体温调节中枢障碍、外胚层发育不良等原因。
4 上呼吸道感染引起的发热，常见病原是什么？如何判断？
上呼吸道感染所致的发热，最常见的病原为呼吸道病毒，包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、偏肺病毒、柯萨奇病毒等；其次为细菌，包括链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌和卡他莫拉菌等；非典型病原体，如肺炎支原体和衣原体感染也比较常见。
血常规联合C反应蛋白(CRP)可辅助判断病原，病毒感染一般白细胞正常或减低，淋巴细胞占优势，CRP正常或轻度升高；细菌感染一般白细胞升高，中性粒细胞占优势，CRP升高。病原体的明确可通过检测病原的抗原、核酸、抗体或培养等方法，如鼻咽拭子检测流感病毒抗原或核酸等。
5 儿童发热如何判断病情轻重？
判断发热儿童病情的轻重，首先应进行常规评估，包括测量并记录体温、呼吸频率、心率及末梢循环情况(毛细血管再充盈时间)。识别有无可能危及生命的临床表现，包括气道、呼吸、循环的异常及意识水平的下降等。
儿童发热不单纯以体温高低和发热持续时间的长短来判断病情严重程度，可采用交通信号灯系统(表1)，只要存在"红区"的任何1个症状或体征，即被定为"高危"，存在"黄区"任一症状或体征，而无"红区"任一表现，则为"中危"，存在"绿区"的症状或体征，而无"黄区"及"红区"任一表现者，则为"低危"。
处于"绿区"的发热儿童可在家中护理；如果发热儿童存在"黄区"的临床表现，应尽快就诊；如果发热儿童存在"红区"的临床特征，应立即就诊。
此外，发热儿童服用解热镇痛药后，需评估其疗效，因为严重疾病时的发热对解热镇痛药的反应相对较差。
6 高热时会烧坏大脑吗？
目前没有证据表明发热本身会导致神经系统损伤。但发热可使中枢神经系统兴奋性增高，特别是高热时，患儿可出现烦躁、谵妄、幻觉等。由于儿童神经系统尚未发育成熟，婴幼儿期发热较其他时期容易出现热性惊厥。有些高热患儿也可出现神志淡漠、嗜睡等神经系统受抑制的表现。此外，如果发热伴颈强直、前囟膨隆、意识水平下降、抽搐，甚至惊厥持续状态，往往提示中枢神经系统感染，可能会遗留神经系统后遗症。
7 体温越高病情越重吗？
目前临床研究结果显示，不能单纯以发热程度来判断疾病的严重程度。发热为机体针对外来病原或物质的一种病理生理反应，从某种程度上说，发热对激活机体免疫功能是有益的。但是需要注意的是，<3月龄的婴儿体温≥38 ℃、3～6月龄婴儿体温≥39 ℃时，严重细菌感染危险性增高。机体持续高热可能引发细胞变性坏死甚至发热相关的细胞因子风暴而危及生命。
8 为什么要综合评估体温增高程度和舒适度决定是否使用解热镇痛药？如何判断孩子发热时不舒适?
首先，发热时体温升高及原发疾病均可给患儿带来不适；除了经口摄入量减少之外，患儿在活动、睡眠和行为等方面也会发生不同程度的改变。其次，一般性发热本身不会导致病情恶化或神经系统损害，降温治疗不能改变发热性疾病的病程，使用解热镇痛药的主要益处是改善患儿的舒适度，从而改善整体临床状况。基于上述原因，目前的儿童发热诊治相关指南均强调使用解热镇痛药改善发热患儿舒适度的重要性，认为应依据发热是否造成了患儿不适，而不是以单纯的体温高低，决定是否使用解热镇痛药。
舒适主要是人的主观感觉，又称为舒适度；影响舒适度的因素十分复杂，这是一个因人而异、且很难量化的概念；具体指人们对客观环境从生理与心理方面所感受到的满意程度而进行的综合评价。临床上，可以从患儿的精神、情绪、进食、活动及睡眠等多个维度进行评估。目前，还没有专门针对发热儿童的舒适度量表；主要推荐中文版《新生儿疼痛和不适量表》(EDIN)和Wong-Baker面部表情疼痛量表(图1)对儿童发热的舒适度进行评估。
9 儿童发热时需要应用抗菌药物吗?
大多数儿童急性发热是病毒感染所致，无需使用抗菌药物。明确存在细菌感染的发热儿童，可以使用抗菌药物。以下情况需考虑细菌感染：<3岁病因不明的急性发热，发热时间≥2 d，泌尿系统感染的风险较高；降钙素原(procalcitonin，PCT)>1 μg/L时，严重细菌感染的可能性较大；PCT>2 μg/L时，严重细菌感染的可能性很大。CRP>40 mg/L时，严重细菌感染的可能性较大；CRP>80 mg/L，严重细菌感染的可能性很大。<3月龄的婴儿，体温≥38 ℃或3～6月龄婴儿，体温≥39 ℃为严重细菌感染的危险因素之一。
需要注意的是，发热时间长短、发热儿童对解热镇痛药的反应均不能预测严重细菌感染。
10 发热时为什么化验血常规？发热24 h后化验血常规才准确吗?
儿科急性发热性疾病中，感染是最主要病因，研究显示约占51%，婴幼儿这一比例更高。感染早期临床表现缺乏病原特异性，但细菌与病毒感染的临床经过、治疗措施差异明显，早期鉴别有利于尽早实施适宜治疗，避免抗菌药物滥用，减少临床误判风险。除仔细分析评估临床表现外，血常规作为最常用的基本辅助检查手段，为鉴别感染病原性质、炎症性疾病和其他病因提供线索。
11 原因不明发热如何处理
原因不明的发热是指发热持续2周以上，体温37.5 ℃以上，经查体、常规实验室检查不能确诊发热原因者。原因不明的急性发热是指发热时间≤7 d。
对于原因不明的发热，可不必立即做出确切的诊断。首先要对发热儿童进行病情严重程度评估，识别有无可能危及生命的临床表现，详见第5问。其次对其进行舒适度评估。发热伴有明显不适时，可使用解热镇痛药。但使用药物后需评估其疗效，因为严重疾病时患儿对解热镇痛药的反应相对较差。需要强调的是，对于长期发热的儿童，关注点应在于确定发热的病因，而不仅仅是退热治疗。在病情允许的情况下，进行相关检查，并在医师的指导下进行治疗。
12 既往发生过热性惊厥的患儿，如果再次发热如何处理？出现热性惊厥发作时如何处理?
热性惊厥通常发生在发热24 h内或出现发热之前短时间内，尤其是体温快速上升期，多数在超过38.0℃时出现。在热性惊厥遗传易感性的基础上由发热性疾病或感染性疾病产生的大量细胞因子，而不是发热本身，刺激未成熟脑导致了热性惊厥发生。目前绝大多数研究证据表明，解热镇痛药不能防止热性惊厥发作，也不能降低热性惊厥再发的风险，因此既往有热性惊厥的患儿，再次出现发热时，其解热镇痛药处理原则同普通发热性疾病，目的是缓解发热的不适而不是预防惊厥发作。但既往有热性惊厥史的患儿，应该注意热性惊厥再发的可能性，一旦出现，按照下述原则予止惊药物治疗。
单纯性热性惊厥大多数呈短暂的单次发作，2～3 min可自行缓解，不必急于使用止惊药物治疗。应保持环境安静，禁止喂水或喂食物，保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤；勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致进一步伤害；抽搐期间分泌物较多，可让患儿头偏向一侧或侧卧位，清理口鼻腔分泌物，避免窒息；同时监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路。若惊厥发作持续>5 min，则需要使用药物止惊，可静脉注射地西泮0.3 mg/kg(≤10 mg/次)，如难以立即建立静脉通路，可使用咪达唑仑0.3 mg/kg(≤10 mg/次)肌内注射或10%水合氯醛溶液0.5 mL/kg灌肠。
13 高热时输液是否使疾病好得更快?
14 接种疫苗后会发热吗？发热如何处理？什么时候需要去医院?
15 发热儿童什么情况下要做腰椎穿刺？这是手术吗？会不会损伤大脑？
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17 发热儿童如何做家庭护理?
18 发热多少度需要使用解热镇痛药？如何使用解热镇痛药?
19 使用解热镇痛药后还是反复发热，是药物无效吗？是否需要去医院?
20 服用解热镇痛药后，体温一点儿没降，还能补吃吗？能肌内注射或静脉注射解热镇痛药吗?
21 服用解热镇痛药后出现呕吐，还需要再补服吗?
22 对乙酰氨基酚、布洛芬可以交替使用退热吗?
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30 川崎病患儿发热如何使用解热镇痛药？
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