休克复苏：流量指标的龙头效应（刘大为）

休克，作为一种众所周知的疾病状态，多年来一直是医学研究及临床治疗的重大问题。尤其在重症患者，几乎绝大多数的重症均有休克不同程度的参与，这还不包括临终前的状态。休克的诊断治疗经历了多年的发展，监测指标从对血压的崇拜，至对乳酸的再认识，使临床信息量巨幅增加。同时，由于监测指标对治疗的导向作用，临床治疗流程和具体方法更是不断有新的突破。监测指标的大量出现也带来众多困扰，如出现相互矛盾的指标、指标变化与治疗方法不符、指标可否相互替代、如何正确获得指标等，甚至出现对某些熟悉指标的过度偏爱而夸大其临床应用，不难看出监测指标的重要地位及正确认识指标的临床价值。

有人说，生物来自海洋，人类能够生活在陆地是因为把大海带在了身上。机体中的细胞周围充满了流动的液体，像当年海洋中的单细胞生物，从周围无垠的大海中汲取营养。组织间液相对缓慢地流动，为细胞提供了稳定而安全的保护环境。但是，细胞活跃的代谢功能需要大量的物质交换，快速地流动才能保证基本需求，从而出现了血管，形成了由血管壁分隔开的另外一种流量——血流。血流是体内液体流动的一种快速形式，通过血管壁的通透性，不仅满足了代谢交换，而且保护了细胞间液形成的稳定的细胞生存环境。而血流，又因为血管的部位、大小和功能的不同而不时地改变着流动的性质和速度。这些流动，更准确地讲是血液及血液的组成成分在机体内的流动，维持了细胞生命的存在。若这些流动发生了紊乱，细胞的生命就受到威胁，达到一定程度则被称为休克。恢复正常的流动，即成为了复苏。

为了评价这些流动，临床上出现了许多指标。无论是压力、容积，还是阻力、某种物质的含量等等指标，由于出现部位的不同、内涵的不同，其临床意义也大不相同。但它们大都指向一个目标——流量。用流量评价液体的运动更接近流动的本质。临床上常见的流量指标包括血液流量(如心输出量)、氧流量(如氧输送)，甚至营养物质的流量等。

休克监测指标是随着对休克认识的深入而逐渐增加的，发展至今，谁都可以随口说出十几个，甚至更多的指标。指标发展的同时也带来了相应的问题。常见的情况是在同一时间出现对治疗导向不同甚至相反的指标，由此带来了临床治疗的困扰，或导致放弃监测，回到原有的所谓经验治疗。究其原因主要集中在两方面：对监测指标原本意义的理解及对治疗优先级别的定位。

首先，应确定指标本质的意义。血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸。只有更加深入准确地了解休克，才能执行更准确地治疗。对休克更深层次的表现视而不见，不仅会使治疗错失良机，更有可能误导治疗方向。每个血流动力学指标，只要测量准确，都是反映客观存在，均有可应用的价值。所以，深刻掌握每一个指标的意义，是做好休克治疗的前提。每一个监测指标有其各自的内涵，不同指标有着互补的价值，不建议相互替代。如，动脉压力多年来常被用于替代流量，但动脉压力本质不是流量指标，只是在一定程度上与流量相关。当今临床上可以直接将流量作为监测指标，回归动脉压力是压力指标就有了进一步指导治疗的意义。静脉压力常被用于替代容量，不仅带来争议，且在许多情况下将治疗导向歧途。甚至临床上出现压力指标无用的倾向。实际上，将容量指标用于指导休克治疗后发现，容量也具有与压力指标相似的困境。这种现象给休克治疗蒙上阴影。回到其本质：压力，既不是容量，更不是流量。如果看到这些指标有着明确的自身特点，它们之间仅仅是有着相关性而已，问题就没那么复杂了。原来之所以复杂，是因为人们根据自己的偏爱，将某个指标作用无限扩大，甚至视作他物，忽略了其自身的本质，而自寻烦恼而已。

其后，是确定治疗的目标与目的。目标，就是某一项具体治疗方法可直接导致的结果；而目的是针对整个治疗策略的最终结果。仅就休克复苏的目标，如果将恢复流量作为首要原则，那流量指标放在第一顺位，则在极大程度上缓解治疗矛盾，避免方法冲突。如进行液体复苏，静脉压力、心室容积、血管外肺水等指标经常出现矛盾，因为这些指标均与流量相关。若回归流量，心输出量可以随输液而增加，才有液体复苏的必要，其他指标的作用就从主导地位变为从属位置。若液体补充不能增加心输出量，其他指标无论具体数值是多少，均不提示应该进行液体复苏。如果目的指标(如乳酸等)仍然提示需要进行复苏，则应选择容量之外的方法；针对动脉血压的治疗，血管活性药物的应用更是如此。对流量而言，休克的治疗根本就不是为了增加血压。一定要伴有流量增加的压力改变，才有复苏的意义。无论是对一个衰竭的心脏，抑或是正常的心脏，对局部组织的血流异常分布，还是氧输送的来源不足，动脉压力的改变一定要伴有流量的增加才称得上是复苏。

近年来，直接反映流量的指标或通过机体反应性来预测流量的指标，在休克复苏中广泛应用，除心输出量外，还有下腔静脉变异度、动－静脉二氧化碳分压差、下肢被动抬高试验的结果、主动脉流速时间指数、微血管流量指数等等。这些指标的出现，不仅使休克时机体的改变更为完整地展现于临床，在大量治疗导向的指标中起着龙头效应，且让原有的常规指标，如压力、容积、阻力、心率等回归到自身原本的位点上，使治疗的方法更为精准。这些监测指标作为目标指标，与目的指标一起，使治疗的流程更为缜密。

若一定要为休克复苏的指导目标排一个顺序，那么第一条是整体流量；第二条是局部流量：第三条是，若仍有疑问，请回到第一条。

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