引用: 高艳霞, 王亚男, 袁丁, 等. 血淀粉酶升高在糖尿病酮症酸中毒病情评估中的作用 [J] . 中华急诊医学杂志,2020,29 (05): 707-710.
探讨血淀粉酶升高在糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）患者病情评估中的作用，以及影响糖尿病酮症酸中毒患者血淀粉酶（amylase，AMS）水平的相关因素。选取郑州大学第一附属医院2011年11月至2018年8月收治的DKA患者进行回顾性研究，根据入选和排除标准最终确定249例DKA患者为研究对象，根据入院次日晨空腹抽取静脉血测得的AMS水平分为正常组（n=176）和升高组（n=73）。对性别、糖尿病类型、糖尿病血管并发症、死亡例数、ICU监护例数、出院后发生急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）次数等计数资料采用χ2检验或Fisher检验，对年龄、pH、糖化血红蛋白（HbA1c）、二氧化碳结合力(CO2CP)、Ca2+、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）等计量资料采用独立样本t检验，比较两组患者一般资料、临床资料、院内及院外结局的差异。AMS升高组ICU监护率为50.7%，ICU监护天数中位数为4 d，总住院天数中位数为14 d，治疗费用中位数为2.8万，均高于AMS正常组（P<0.05）；病死率、住院期间合并AP、出院后发生AP的比例在AMS升高组与正常组间差异无统计学意义（P>0.05），糖尿病病程、既往发生DKA次数、糖尿病血管并发症发生率、HbA1c、pH、BUN、Scr，在AMS升高组均高于正常组（P<0.01或P<0.05）。AMS升高的DKA患者，需要收入ICU监护病房的可能性增加，在ICU内监护天数、总住院天数及总治疗费用增加，住院期间总体病死率及出院后发生AP的可能性未增加。
DKA是糖尿病最常见的急性并发症之一，其发病率高、发病迅速、病情变化快及病情危重等特征，常给患者及其家庭带来严重的负担，因此正确评估DKA患者病情很重要。临床工作中，常发现DKA患者出现高淀粉酶血症，有报道其发生率为40％~75％，然而AMS升高对DKA患者病情评估的价值在既往研究中鲜有提及。本研究旨在通过分析DKA患者的AMS结果，分析AMS升高的相关危险因素及AMS升高对DKA患者病死率、住院天数、ICU监护率及监护天数、治疗费用、发病期间是否合并急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）、出院后是否发生AP等近期结局及远期结局的影响，为患者病情评估及临床治疗提供参考。
选取郑州大学第一附属医院2011年11月至2018年8月收治的DKA患者进行回顾性研究，根据以下入选和排除标准对病例进行筛选。入选标准：符合1999年WHO糖尿病诊断标准；符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准。排除标准：严重原发性脑、心、肝肾功能不全、呼吸道疾病患者；合并恶性肿瘤、近期有严重创伤、手术史者；巨淀粉酶血症、慢性胰腺炎患者；精神分裂症、药物依赖、酗酒史。AP诊断标准：有急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，AMS值升高（大于正常值上限3倍），CT提示胰腺有或无形态学改变，排除其他急腹症。本研究经医院伦理委员会审核通过（2019-KY-419），所有研究对象均签署知情同意书。
收集患者性别、年龄、主诉、体征、确诊糖尿病时的年龄、糖尿病类型及病程、既往DKA次数、住院期间腹部CT、入院次日晨空腹抽取静脉血检测AMS水平、pH、糖化血红蛋白（HbA1c）、二氧化碳结合能力（CO2CP）、Ca2+、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr），统计是否合并血管并发症[大血管病变（心、脑血管疾病和周围动脉阻塞性的病变）、小血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）]、住院天数、住院期间是否ICU监护、ICU监护天数、治疗费用、转归情况等资料。随访出院3个月以上的患者出院后是否发生AP、发生AP的次数、时间、诱因及疾病严重程度。采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。采用KS法进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示,非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（QL, QU）]表示,两组间比较采用独立样本t检验或Manny-Whitney U检验,计数资料统计分析采用χ2检验或Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
最终共249例患者纳入研究中。按照入院次日晨空腹抽取静脉血测得的AMS水平是否高于正常参考值分为AMS正常组（AMS≤0~220 U/L）和AMS升高组（AMS>220 U/L）。其中AMS升高组73例，男性40例，女性33例，年龄14~74岁；AMS正常组176例，男性82例，女性94例，年龄5~88岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。AMS升高组糖尿病病程、既往发生DKA次数均高于DKA组，且差异有统计学意义（P<0.01）；两组研究对象的年龄、性别、糖尿病类型、确诊糖尿病时的年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。AMS升高组的pH、HbA1c、BUN、Scr及合并血管并发症（包括大血管病变及小血管病变）的发生率均高于DKA组，且差异有统计学意义（P<0.05，或P<0.01）；两组的CO2CP、Ca2+比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
AMS升高组住院时间较长，中位数为14 d，住院期间需要ICU监护的比例、ICU监护时间及治疗费用均较高；DKA组住院时间较短，中位数为11 d，住院期间需要ICU监护的比例、ICU监护时间及治疗费用均较低，两组相比，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。两组患者出院3个月后急性胰腺炎的发生率均不高，且差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。本研究回顾性分析并比较了AMS升高组和AMS正常组的DKA患者的一般资料及部分临床指标，发现AMS升高的患者糖尿病病程长，既往发生DKA次数多，血糖控制差，合并有糖尿病血管并发症等。提示患者应严格控制血糖水平，积极治疗糖尿病血管并发症，这对减少酮症酸中毒发生的次数，以及降低酮症酸中毒发生时病情的严重程度有重要意义。对AMS升高组和AMS正常组患者的部分生化指标进行比较，发现AMS升高组患者pH、BUN、Scr较AMS正常组高，提示AMS的升高与酸中毒、肾功能损害有关，临床工作中不能简单地认为AMS的升高即发生了胰腺炎。既往研究也表明，DKA引起的渗透性利尿、水电解质、酸碱平衡紊乱等因素，以及酮体从肾脏排出时带走大量水分，导致血容量下降，肾小球滤过率下降，使得同时合并急性肾损伤的发病率高达50%。积极控制上述因素有助于防治DKA诱发如急性肾衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。有研究报道，DKA患者中75%在起病24 h内AMS超过正常值上限3倍,并持续3~5 d或更长时间。本研究发现，DKA患者中AMS升高的发生率为29.3%，与陈政和陈娟的研究结果相近。结合腹痛、AMS水平及影像学资料明确诊断DKA合并AP的发生率仅为5.6%。急诊重症医生在临床工作中需注意DKA患者胰腺炎的诊断应基于患者的症状、发病的诱因、影像学等，对以腹痛、恶心、呕吐为首发症状，合并淀粉酶升高的患者，要仔细鉴别是否为胰腺炎，避免误诊误治，避免因转科或转诊错过最佳治疗时机，导致患者昏迷甚至死亡。此外，本研究比较了两组患者的结局，虽然在病死率上差异无统计学意义，但在伴有AMS升高的DKA患者中需要ICU监护比例以及监护时间增加，同时总住院时间、住院费用等均较AMS正常组升高，这可能是与AMS升高的患者酸中毒的程度更重以及AMS的升高延长了酸中毒纠正时间有关，这也与既往研究得出的淀粉酶水平在一定程度上可以反映DKA患者病情严重程度的结论一致。本研究中，随访两组患者，发现两组出院后AP的发生率均不高，且差异无统计学意义。考虑这与患者经历过DKA后，对规范治疗糖尿病，规范监测血糖，控制饮食、体质量、相关并发症以及及时就医的依从性得到提高有关。综上所述，在诊治DKA患者过程中，当患者糖尿病病程较长，近2~3个月内血糖控制差，既往曾出现过1次以上DKA，且（或）合并有血管并发症时，应警惕患者的淀粉酶指标，当淀粉酶指标超过正常值时，患者需要转入ICU监护的可能性将增加，且病情好转所需时间或可延长，住院费用也会增加。
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