值班落坑
一位大口呕血的年轻病人被送到急诊科，请消化内科会诊，年轻人，无消化道相关病史，无腹部症状，排除消化内科疾病；请耳鼻喉科会诊，无外伤史，无颅脑相关疾病，排除耳鼻喉科疾病；请呼吸内科，无呼吸道症状，无心肺相关疾病，排除呼吸内科疾病.........在急诊科几乎搞了一个半小时，由于一些私人关系，惊动了急诊科出身、已副厅级的院长，还是疑团重重、束手无策！真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句“要不请口腔科会诊一下”，当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了。结果……详细检查口腔，是一颗蛀牙脱落，牙槽大出血，口腔科用了2分钟就搞定了。
支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出。一、由食管胃底静脉曲张破裂及门脉高压性胃病导致的出血,死亡率较高,治疗有其特殊性。肝硬化患者60%～65%的出血由此原因引起。二、非静脉曲张性出血,胃十二指肠溃疡出血是其中最常见的原因,其他原因有胃黏膜糜烂、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂症、恶性肿瘤、血管发育畸形等。出血量占循环血容量10%以下时,病人一般无明显临床表现;出血量占循环血容量10% ~20%时,可有头晕、无力等症状,多无血压、脉搏等变化;出血量达循环血容量的20%以上时,则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状;若出血量在循环血容量的30%以上,则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。其往往由于患者牙齿长期清洁度不良，刷牙不彻底或无法刷完全，导致牙结石沉积、食物残渣嵌塞、牙齿修复的修复体欠佳等因素引发。具体表现：牙龈红肿明显，且牙龈呈现鲜红色，质地松软脆弱，稍微进行查探触碰即出血。由机械性、化学性、有缺陷的牙齿修补体和牙齿填充体、具有缺陷的牙齿矫正器、鼻炎患者，由于鼻腔呼吸受阻经常性的用口呼吸及经常吸吮牙龈等相关直接或间接刺激下，造成局部发炎，进而导致轻触牙龈即出血的现象。常见的症状：慢性牙龈边缘炎、增生性牙龈炎、牙周炎及急慢性齿龈乳头炎等。由于接触过敏原，导致发生局部过敏反应，可能会使牙龈、舌头和嘴角受累，这种类型的牙龈红肿十分容易导致出血。已知的研究表明，性激素是牙龈出血的一种局部诱发因素，性激素的分泌水平出现较为显著的波动或异常时，导致牙龈组织在轻微的刺激下发生非特异性的炎症，进而使局部组织的渗出液改变，而且往往带有并发的增生产物。常见的症状：青少年在青春期时由于逐渐性成熟而造成体内激素水平迅速升高导致的青春期齿龈炎、妊娠期女性的齿龈炎等。由于牙龈本身存在丰富的毛细血管及皮肤黏膜，十分脆弱，受到外伤或进行相关手术后的创口清理及止血不佳、缝合存在缺陷等情况时可能造成创口渗血，久而久之可能导致开裂及感染，进一步恶化病情，引发严重的不良后果。
由于全身机体功能退化，导致免疫力降低，这样就使得牙周组织抵抗局部致病因子的能力降低，感染的概率进一步加大，可能诱发局部的自发性齿龈出血。如：高血压和血管动脉粥样硬化，其诱发出血的主要原因是血管的管壁弹性和韧性下降，而血流的压力增高，进而导致牙龈出血。血液的凝血功能下降导致牙龈出血，主要包括有：纤维蛋白原或凝血酶原含量下降、凝血因子缺失、全身性血小板和造血干细胞减少等导致凝血时间变长，有创口后血液不易凝结和止血造成血流不止的现象。
典例症状：肝脏功能异常和缺陷、血友病、白血病和血小板减少性紫癜及再生障碍性贫血等。
虽然多年从事临床的医生对很简单的疾病，但也可能落坑。某些比较简单的疾病，通过询问病史、认真体检，使用简单物理工具，即可做出诊断，不一定非要做完全部检查才得出结论。相反，某些疑难病例即使按照流程图所示做完了全部检查之后仍旧无法确诊。临床急危症，要求我们在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，以求尽快确定病因，实施有效治疗，而不是进行大撒网式的全覆盖检查，然后无目的的请求会诊。