中国肾性贫血诊治临床实践指南（2021，附PDF）
本文来源：选自《中华医学杂志》, 2021,101(20) : 1463-1502.
本文仅对指南的部分推荐意见进行阐述，感兴趣读者可在文末自行下载PDF原文共33页进行免费阅读。
本指南由肾脏病和血液净化专家组成的编写委员会共同编写，系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。
本指南针对如何规范诊断肾性贫血，红细胞生成刺激剂（ESAs）应用的时机和靶目标，如何评估铁状态以及铁剂应用的时机和靶目标，非透析、血液透析和腹膜透析患者贫血治疗方案，肾移植、儿童、老年与糖尿病患者的贫血治疗方案，如何规范应用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）等6个主要临床问题，同时借鉴和参考了目前国内外肾性贫血相关临床指南。
目的在于指导、规范肾性贫血的诊断以及ESAs、铁剂和HIF-PHI的合理应用，提高肾性贫血诊疗水平。
肾性贫血诊断与监测
一、肾性贫血的诊断流程及检测项目
推荐意见
肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因（1D）。
通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血（1D）。
肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素（1D）。
二、肾性贫血患者的监测
推荐意见
3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查（1D）。
合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及SF和TSAT（1C）。
贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT（1C）。
针对CKD贫血患者进行CHr、sTfR/log Ferritin比值及血清/血浆CRP检验，有助于准确评估铁状态（2D）。
可疑存在非肾性贫血或ESAs治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查（1D）。
肾性贫血治疗总体原则、
靶目标及管理
肾性贫血治疗靶目标
推荐意见
肾性贫血治疗的Hb靶目标为：Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L（1A）。
肾性贫血患者，应依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况个体化调整Hb靶目标（2D）。
存在脑卒中、冠心病、肿瘤等病史患者，应根据原发病情况调整ESAs/HIF-PHI治疗的Hb靶目标（2，未分级）。
肾性贫血治疗的铁代谢指标的靶目标为：SF>100 μg/L且TSAT>20%，或者CHr>29 pg/红细胞和（或）sTfR/log Ferritin比值≤2（1B）。
肾性贫血患者，应维持SF 200~500 μg/L，TSAT 20%~50%（2B）。
肾性贫血治疗期间，应密切监测ESAs/HIF-PHI及铁剂的不良反应，并给予及时治疗（1，未分级）。
肾性贫血的治疗
ESAs治疗
推荐意见
ESAs可有效治疗肾性贫血（1A），但治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素（1D）。
ESAs治疗前应权衡减少输血及贫血相关症状带来的获益与ESAs治疗可能引起的脑卒中、高血压、肿瘤等风险（1B），既往存在脑卒中、恶性肿瘤病史或活动性肿瘤患者应仔细评估肿瘤进展、脑卒中再发风险，谨慎使用ESAs（2C）。
纠正绝对铁缺乏后Hb<100 g/L的患者，给予ESAs治疗（1C）；不建议Hb≥100 g/L的非透析CKD患者开始ESAs治疗（2B）；尽量避免血液透析患者Hb<90 g/L时才开始使用ESAs治疗，为提高部分Hb>100 g/L患者的生活质量，可给予个体化ESAs治疗（2，未分级）。
根据CKD患者Hb水平和临床情况选择ESAs种类，并决定ESAs初始治疗剂量（1D）。具体剂量：rHuEPO：每周50~150 U/kg，分1~3次给药。达依泊汀α：0.45 μg/kg，每1~2周给药1次。CERA：0.6 μg/kg，每2~4周给药1次。
ESAs初始治疗Hb速度控制在每月10~20 g/L；若每月Hb增长速度>20 g/L，应减少ESAs剂量的25%~50%。若每月Hb增长速度<10 g/L，应将ESAs的剂量每次增加20 U/kg，每周3次（2D）。
ESAs治疗期间，Hb达到115 g/L时，应将ESAs剂量减少25%；Hb升高且接近130 g/L时，应暂停ESAs治疗，并监测Hb变化，Hb开始下降时应将ESAs剂量降低约25%后重新给药；Hb达到目标值时，推荐减少ESAs剂量而不是停用ESAs，除非出现明显的严重不良反应（1D）。
非透析CKD和腹膜透析患者选择ESAs皮下注射给药，特殊情况下也可采用静脉注射给药；规律血液透析治疗患者选择ESAs静脉或皮下注射给药（2B）。
疑似或诊断抗EPO抗体诱导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）患者停止ESAs治疗（1A）。
高剂量ESAs增加心血管事件、死亡及肿瘤复发的风险，Hb≥90 g/L的合并心力衰竭CKD患者不建议使用ESAs治疗（2B）；既往存在恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤的CKD患者，Hb靶目标<100 g/L（2D）。
铁剂治疗
推荐意见
存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受ESAs治疗，应给予铁剂治疗（1B）。
存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗（2B）。
开始铁剂治疗之前，应首先评价Hb水平和铁代谢状态，寻找并处理铁缺乏潜在原因。对铁剂治疗的途径、剂量和疗程的选择，应权衡治疗获益与风险后决定（未分级）
透析前CKD患者和腹膜透析患者，首先选择口服途径补铁治疗1~3个月，如不耐受或无效，可转为静脉铁剂治疗（1B）；血液透析患者常规选择静脉铁剂治疗，建议青壮年血液透析贫血患者可选择高剂量低频次静脉铁剂治疗（2B）。
老年血液透析患者尽量避免高剂量静脉铁剂冲击治疗（2C）。
铁剂治疗后Hb无进一步升高或减少ESAs剂量的需求，且排除活动性感染及肿瘤等因素影响，满足以下任何一项铁超载标准应停止铁剂治疗：SF>800 μg/L和TSAT>50%（2C）；低色素红细胞百分比（HRC%）<10%和（或）CHr>33 pg/红细胞或sTfR<1 000 μg/L（2C）。
任何静脉铁剂都可能出现危及生命的超敏反应。在首次静脉铁剂治疗时，输注的前60 min应对患者进行生命体征监护，同时需配备必要的急救药品（1C）。
存在全身活动性感染的CKD贫血患者，应避免静脉铁剂治疗（2C）。
HIF-PHI治疗
推荐意见
HIF-PHI有效治疗肾性贫血，包括非透析与透析CKD患者（1A）；口服治疗可增加非透析CKD患者和腹膜透析患者治疗便利性（2，未分级）。
患者Hb<100 g/L，可考虑给予HIF-PHI治疗（2，未分级）。
HIF-PHI治疗肾性贫血应监测铁代谢状态，需要时联合铁剂治疗；口服铁剂治疗在多数患者达到和静脉铁剂同样的效果（2B）。
HIF-PHI治疗的Hb靶目标参考ESAs，维持Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L（2，未分级）。
HIF-PHI起始剂量按照患者体重，并结合患者既往使用ESAs剂量以及基础Hb水平、铁代谢等多种因素确定（2C）。
HIF-PHI治疗期间应定期监测Hb，根据Hb水平调整剂量，维持Hb稳定在靶目标范围内（1B）。
肾性贫血治疗
低反应原因及对策
推荐意见
基于体重计算的合适剂量ESAs治疗1个月后，Hb较基线值未增加定义为ESAs初始治疗低反应性；为维持Hb稳定需要2次增加ESAs 剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%定义为获得性ESAs低反应（2D）。
对于肾性贫血治疗低反应的患者，应评估是否存在加重肾性贫血的危险因素及是否合并其他导致贫血的疾病，并针对病因治疗（1，未分级）。
ESAs低反应的患者应避免ESAs使用剂量超过起始剂量或稳定剂量的2倍（2D）。
对于纠正肾性贫血治疗低反应病因后仍存在ESAs低反应的患者，应权衡高剂量ESAs或输血治疗的获益和风险，个体化选择治疗（2，未分级）。
特殊人群肾性贫血的治疗
PTA的治疗
推荐意见
PTA治疗Hb目标值为125~130 g/L（2B）。
PTA的铁剂治疗参照CKD贫血患者（2，未分级）。
移植早期PTA不建议使用ESAs治疗（2C）。
除了紧急情况下，不建议肾移植患者输血治疗（2C）。
应关注药物诱发的PTA，并依据患者病情合理选择药物（1D）。
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）合并贫血的诊治
推荐意见
AKI合并贫血患者应作全面检查和系统评估，明确贫血的病因诊断以及影响贫血程度与治疗反应的各种因素（1，未分类）。
AKI合并贫血患者应针对不同原发病和病因给予相应的治疗（1，未分类）。
AKI合并肾性贫血时，可使用ESAs治疗，具体治疗方案同CKD肾性贫血（2D）。
基于目前循征证据，不支持ESAs预防和治疗AKI（1A）。
建议开展HIF-PHI预防和治疗AKI以及AKI合并肾性贫血的临床研究（2，未分类）。
儿童肾性贫血的治疗
推荐意见
儿童肾性贫血的诊断标准：0.5~5.0岁，Hb<110 g/L；>5.0~12.0岁，Hb<115 g/L；>12.0~15.0岁，Hb<120 g/L；15岁以上男性Hb<130 g/L，女性Hb<120 g/L（1，未分级）。
儿童肾性贫血治疗时机：Hb<110 g/L（2D）。
儿童肾性贫血治疗的靶目标：Hb 110~130 g/L（2，未分类）。
铁剂治疗时机：无论是否应用ESAs，SF<100 μg/L且TSAT<20%，应给予铁剂补充（1D）。
铁剂治疗途径：非透析和腹膜透析的肾性贫血CKD患儿优先选择口服铁剂；血液透析患儿建议静脉铁剂（2，未分类）。
铁剂治疗的靶目标：非透析和腹膜透析CKD患儿SF维持在100~500 μg/L，血液透析患儿维持SF 200~500 μg/L（2，未分类）。
静脉铁剂停止治疗时机：SF>300 μg/L，TSAT>50%（2，未分类）。
ESAs治疗时机：开始ESAs治疗的Hb水平应个体化，并评估治疗利弊（2D）。
ESAs治疗剂量：单位体重剂量略高于成人（2，未分类）。
符合器官移植要求的CKD贫血患儿，应尽可能避免红细胞输注（1C）。
CKD贫血患儿，应根据临床表现，而非Hb水平决定是否输血（2，未分类）。
老年人肾性贫血的治疗
推荐意见
老年肾性贫血的诊断标准参照成人标准，男性Hb<130 g/L或女性 Hb<120 g/L（2，未分级）。
老年肾性贫血治疗时机：Hb<100 g/L（1，未分级）。
老年肾性贫血治疗的靶目标参照成人标准：Hb 110~130 g/L，但需个体化调整（1D）。
铁剂与ESAs治疗时机、途径、靶目标参照成人标准（2，未分级）。
老年发生ESAs低反应率高。Hb<70 g/L且有贫血症状需考虑输血（2，未分级）。
糖尿病患者肾性贫血的治疗
推荐意见
糖尿病肾病患者在CKD 2期开始筛查Hb，评估铁、叶酸、维生素B12等营养状态以及SF、转铁蛋白等铁代谢等指标（2B）。
糖尿病肾病患者合并贫血或铁代谢异常应立即启动治疗（2B）。
糖尿病肾病患者贫血要注意是否与血糖控制不良等糖尿病治疗相关（2C）。
糖尿病肾病患者贫血治疗Hb靶目标，ESAs/HIF-PHI和铁剂治疗方案，可参照非糖尿病肾病患者的贫血治疗方案（1D）。