活动性肺结核疗程结束时，残留的活动性病变意义何在？

2017年的行业标准定义

活动性结核病

具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。

非活动性肺结核病，又称为相对静止性肺结核。

无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：

a) 钙化病灶（孤立性或多发性）

b) 索条状病灶（边缘清晰）

c) 硬结性病灶

d) 净化空洞

e) 胸膜增厚、粘连或伴钙化

非活动性肺结核的影像学分析与评价

从肺结核基本病变影像特点分析可知，钙化病灶代表病变的完全愈合，纤维性病灶代表病变的临床愈合，所以分析肺结核的非活动性重点在于分析病灶的密度、形态和边缘锐利清晰度等。

综合多种文献观点认为：

(1)肺结核病灶内大部分或部分钙化是陈旧性病灶的特征性表现；

(2)局限性星芒状、细条状或粗条状影，边缘清楚者，可认为是纤维性病灶，是临床愈合的一种表现；

(3)边缘清楚的结节，形态不规则，可认为是纤维性结节病灶，亦可认为是相对静止的结核病变；

(4)薄壁空洞，壁厚在2 mm以下，内壁光滑锐利，洞内无液体或坏死物，空洞周围无病灶或有多少不等的纤维性病灶，并长时间无变化者，可认为是净化空洞愈合形式；

(5)肺硬变(属于纤维化范畴)是继发性肺结核的基本愈合阶段。

在CT影像上，结核性肺硬变表现为边界相对清楚的亚段性、段性或大叶性软组织密度影，密度高于或略高于肌肉组织，病变内无空洞，亦无局限液化坏死区，肺部其他部位无病灶，或呈纤维性及硬结性改变，并较长时间观察无变化。

若病变内同时可见不同程度的钙化病灶，呈点状、条状、片状或多发结节状散在分布，即可确诊。

此外，关于胸膜、淋巴结及支气管结核病变的活动性与否，虽然少有相关文献报道，但确是临床工作中的常见问题。

综合临床对相关病变的观察及经验，通常认为：

(1)局限胸膜增厚，尤其是伴有不同形态的钙化者，连续观察无变化，而又无症状者，可认为符合非活动性结核病变；

(2)淋巴结结核完全钙化可以认为是非活动性结核病变；淋巴结结核部分钙化，若观察过程中无变化，也可认为符合非活动性结核病变；

(3)支气管结核经规范抗结核药物治疗，仅表现为光滑的支气管狭窄，肺内阻塞性改变吸收消散或硬化改变，播散性病灶吸收或纤维性改变，并无明确肿大淋巴结或伴淋巴结钙化者，亦符合结核病的非活动性。

值得提出的是，上述对于相关结核病变非活动性评价应该属于经验性诊断，由于缺乏数据的支持，尚待进一步探讨。

治疗后残留的活动性病变的意义

贺伟等对142例活动性肺结核病例进行前瞻性研究，观察活动性肺结核的CT征象转归表现及残余病变的影像变化。

所有患者于治疗前、抗结核治疗后3和6个月，停药时，抗结核治疗后18个月和24个月行HRCT扫描，其HRCT征象检出频率。

治疗结束后残余病变行12～15个月HRCT的随访结果，停药后仍有23例(46.9％)患者可见进一步缩小和吸收。

结论：

HRCT检查有助于活动性肺结核治疗疗效的判定，疗程结束时立即对肺结核活动性进行判定存在一定偏差；

残留的活动性病变不能预测活动性病变的持续存在和早期复发的可能性。

参考文献：

1.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，WS 288- -2017肺结核分类.北京:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2017.

2.周新华，陈步东，吕岩，等.非活动性肺结核的影像学评价.中国防痨杂志，2018,40(3): 251-254.

3.贺伟,李成海,谢汝明,等.活动性肺结核抗结核治疗后的HRCT影像动态分析及残余病变的临床意义.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2015,9(6):38-42.